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Delirium em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica

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A palavra delirium é derivada do latim deliro-delirare, que significa “estar fora de si”, “estar fora do caminho” ou “estar fora dos trilhos”. Simbolicamente, conota aquele que está desorientado (BRANDÃO; DALGALARRONDO, 2004; PAGE; ELY, 2015; HUMES, 2016; KAYA, 2018).

O delirium é uma síndrome de disfunção cerebral aguda potencialmente fatal, que se manifesta por alterações flutuantes e transitórias da consciência com uma grande variedade de manifestações clínicas. Ocorre, com frequência, em pacientes graves (FARIA; MORENO, 2013; SALLUH; STEVENS, 2013). Caracteriza-se por alterações mentais e comportamentais transitórias de início agudo, com redução das funções cognitivas, rebaixamento do nível de consciência, desatenção, diminuição ou aumento da atividade psicomotora e desordem no ciclo sono-vigília (SILVER et al., 2012; CRUZ et al., 2012; CANO LONDOÑO et al., 2018).

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM®), em sua quinta edição (DSM-5®), o delirium é uma perturbação da atenção e da consciência acompanhada por alteração da cognição que não pode ser bem explicada por uma demência preexistente ou em evolução. Esta perturbação se desenvolve em um curto espaço de tempo, com tendência a flutuar ao longo do dia, e é uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, de intoxicação ou abstinência de algum medicamento, de exposição a uma toxina ou decorrente de múltiplas etiologias (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).

Apesar de ser um estado confusional agudo temporário, tem sido fortemente associado a um prognóstico reservado, como aumento da permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e comprometimento cognitivo em longo prazo (em até três meses a um ano após a alta hospitalar), caracterizando um dos componentes da síndrome pós-terapia intensiva, além de causar sofrimento aos pacientes e seus familiares (MALDONADO, 2017; PATEL; BELL; TRAUBE, 2017; TURKEL, 2017; DEVLIN et al., 2018). Ademais, é responsável por um aumento geral de 85% dos gastos hospitalares (p <0,0001) (TRAUBE et al., 2016).

Leia mais: Delirium: quadro clínico e principais diagnósticos diferenciais

O interesse no estudo do delirium em pacientes pediátricos cresceu rapidamente na última década, mudando o foco da definição e quadro clínico para a validação de ferramentas diagnósticas, fatores de risco, manejo e suas consequências (TURKEL, 2017). O objetivo do presente estudo foi revisar o panorama atual da literatura sobre delirium em UTIP.

Epidemiologia do delirium

Embora o delirium esteja bem documentado em adultos e idosos hospitalizados, ocorrendo entre 42 e 80% desta população, os dados epidemiológicos do delirium em pediatria não são bem descritos (SHAW; DEMASO, 2006; TRZEPACZ; MEAGHER, 2015; HOLLY et al., 2018). Esta escassez de dados sobre a epidemiologia em crianças ocorre, em parte, devido à insuficiência de rastreio generalizado, ao desconhecimento sobre o tema e a carência de estudos baseados em evidências (SILVER et al., 2015).

Sabe-se, no entanto, que é uma complicação comum em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) (GANGOPADHYAY et al., 2017; PATEL; BELL; TRAUBE, 2017). Pesquisas mais atuais mostram que a prevalência de delirium em UTIP varia de 8,9 a 65,6% e a incidência pode chegar a 57% em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (SMITH et al., 2016; ISTA et al., 2017; MEYBURG et al., 2017; ALVAREZ et al., 2018). A prevalência e a incidência são variáveis conforme a população estudada (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013; CAPONE NETO, 2013). Recentemente, Patel e colaboradores (2017) analisaram oito crianças submetidas a oxigenação por membrana extracorpórea e observaram que todas apresentaram delirium em algum momento de sua internação.

Fatores de risco

A etiologia do delirium é complexa, com muitas vias fisiopatológicas possíveis. A maioria dos pesquisadores acha que o delirium resulta de uma combinação de fatores predisponentes e precipitantes (PATEL; BELL; TRAUBE, 2017). Os fatores de risco predisponentes (ou de vulnerabilidade) referem-se aos próprios pacientes e suas doenças, sendo raramente ou nunca modificáveis. Os fatores precipitantes estão relacionados à intensidade da doença, à terapêutica empregada e ao ambiente, podendo ser modificáveis (CAPONE NETO; DALFIOR JUNIOR, 2013; DALTRO-OLIVEIRA; FLÔRES; QUARANTINI, 2014; LAGO; MOLON; PIVA, 2015).

Os dispositivos invasivos, os sedativos (principalmente midazolam) e as transfusões de concentrado de hemácias estão associados ao diagnóstico de delirium e devem ser considerados os principais fatores de risco modificáveis na UTI (SALLUH et al., 2010; DEVLIN et al., 2018).

Em crianças, os fatores de risco para delirium incluem: idade inferior a 2 anos, presença de atraso de desenvolvimento cognitivo e/ou outras comorbidades prévias, gravidade da doença, hipoalbuminemia, ventilação mecânica, uso de benzodiazepínicos e medicamentos anticolinérgicos, pós-operatório de cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, tempo prolongado de internação na UTI, imobilização e uso de contenções físicas (PATEL; BELL; TRAUBE, 2017).

Fisiopatologia

Alguns autores propõem que os fatores precipitantes sejam classificados em duas categorias: insultos diretos ao cérebro e respostas aberrantes ao estresse, que provocariam alterações cerebrais, culminando em delirium. Insultos diretos ao cérebro englobam: privação de energia (hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão, trombose, infarto cerebral); distúrbios metabólicos (hipo/hipernatremia, hipercalcemia, hiperamonemia, hiperglicemia); lesão em sistema nervoso central (SNC) (lesão axonal difusa , hemorragia, lesão penetrante); infecção (infecção primária do SNC, invasão hematogênica do SNC); neoplasias (tumores primários do SNC / metástases) e toxicidade por drogas (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides).

Já as respostas aberrantes ao estresse incluem: inflamação (insultos periféricos com sinalização exagerada, alteração da barreira hematoencefálica); disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (cortisol elevado / perda do ritmo circadiano) e resposta exagerada do sistema nervoso simpático (aumento de adrenalina) (MACLULLICH et al., 2008; MACLULLICH; MARCANTONIO; MEAGHER, 2018).

Em crianças, as teorias propostas para tentar esclarecer a fisiopatologia do delirium incluem: a hipótese da neuroinflamação, a hipótese da desregulação de neurotransmissores, a hipótese do estresse oxidativo, a hipótese da imaturidade neuronal e a hipótese da desregulação do sono ou da melatonina (MALDONADO, 2017; PATEL; BELL; TRAUBE, 2017; ALVAREZ et al., 2018; CRAWFORD, et al., 2018). Seja qual for a fisiopatologia correspondente, o resultado final é o mesmo: neurotransmissão alterada que leva a uma falha de integração e de processamento de informação sensorial e de resposta motora, culminando nas características do delirium (PATEL; BELL; TRAUBE, 2017).

Quadro clínico

Os sintomas de delirium podem ser divididos em cognitivos e comportamentais. Entre os sintomas cognitivos estão: desorientação, incapacidade para sustentar a atenção, comprometimento da memória, prejuízo da capacidade visuoespacial e diminuição do nível de consciência. Sintomas comportamentais incluem: irritabilidade, alucinações e distúrbios do ciclo sono-vigília. O quadro clínico pode variar amplamente entre os pacientes: alguns manifestam sonolência enquanto outros mostram-se ansiosos e combativos (CAVALLAZZI; SAAD; MARIK, 2012).

Assim como ocorre em pacientes adultos, o delirium em crianças pode ser classificado de acordo com a atividade motora em hipoativo, hiperativo ou misto. A criança com delirium hipoativo é apática e desinteressada. Em geral, está silenciosa no leito, não faz contato ocular e não alcança seus brinquedos. A criança com delirium hiperativo é irritada, apesar do tratamento adequado da dor, e pode se debater.

Uma criança agitada, lutando contra o ventilador e recebendo doses crescentes de sedativos por ser difícil de sedar, deve ser considerada delirante até que se prove o contrário. Portanto, a “criança inconsolável” deve chamar a atenção da equipe para o delirium hiperativo. No subtipo misto, a criança flutua entre estados de hipo e de hiperatividade (BETTENCOURT; MULLEN, 2017; SCHIEVELD; JANSSEN, 2014; THOM, 2017). Pesquisas sobre delirium em crianças têm mostrado uma predominância do subtipo hipoativo (GOBEN et al., 2014; PATEL; BELL; TRAUBE, 2017).

Diagnóstico

As principais barreiras identificadas para o diagnóstico e manejo do delirium são: falta de conhecimento e de consciência sobre a importância do delirium, falhas no ensino, falta de tempo hábil para repetidas avaliações clínicas, carência de pessoal treinado e a cultura das unidades foram assinalados como obstáculos para a melhoria no manejo de delirium (MORANDI et al., 2013).

O diagnóstico de delirium em crianças graves pode ser bastante desafiador, devido aos diferentes níveis de desenvolvimento cognitivo, além dos efeitos da doença aguda e das intervenções realizadas na capacidade de comunicação do paciente com sua família e seus cuidadores (KUDCHADKAR et al., 2016). O diagnóstico também é dificultado pela carência de psiquiatras disponíveis em UTIP, o que justifica a relevância do uso de ferramentas para avaliação de delirium nessas unidades.

Estas ferramentas devem ser confiáveis e válidas, de aplicação rápida e fácil e apropriadas para avaliar os componentes primários do delirium na ausência de um psiquiatra (FARIA; MORENO, 2013). Algumas ferramentas para diagnóstico de delirium em UTIP foram validadas: Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (pCAM-ICU); Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale (PAED); Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD); PreSchool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (psCAM-ICU) e Sophia Observation Withdrawal Symptoms – Pediatric Delirium Scale (SOS-PD) (SMITH et al., 2011; JANSSEN et al., 2011; SILVER et al., 2012; TRAUBE et al., 2014; ISTA et al., 2017).

A decisão para o uso de cada uma delas varia de acordo com as circunstâncias e escolhas da equipe (SCHIEVELD et al., 2015). Para Harris e colaboradores (2016), a avaliação de delirium com o uso de ferramentas deve ser feita a cada oito a 12 horas (no mínimo uma vez a cada plantão de 12h), 24 a 48 horas após admissão ou de acordo com o quadro clínico do paciente (GRAU DE RECOMENDAÇÃO = D) (HARRIS et al., 2016).

O diagnóstico diferencial entre delirium e síndrome de abstinência é um dos grandes desafios em UTIP. A evolução de ambos pode ser muito semelhante. Uma apresentação prolongada de síndrome de abstinência deve levantar suspeita de delirium (KUDCHADKAR et al., 2016).

Prevenção e tratamento

A prevenção e o tratamento do delirium em UTIP podem se beneficiar de uma abordagem multidisciplinar baseada na identificação do delirium e, se possível, na correção das condições clínicas que possam estar contribuindo para o seu desenvolvimento. O manuseio do delirium é baseado no tratamento de sua causa subjacente. No entanto, a modificação ou correção da condição subjacente nem sempre é possível devido à complexidade do quadro clínico de pacientes graves. Sendo assim, deve ser dada atenção à redução dos demais fatores de risco, principalmente os modificáveis (como o ambiente da UTIP), melhorando o conforto do paciente delirante. Além disso, é essencial fornecer apoio psicossocial a uma criança com delirium e à sua família (BETTENCOURT; MULLEN, 2017; TURKEL, 2017).

O uso de uma abordagem não farmacológica para prevenção e tratamento do delirium tem sido bem estabelecido em pacientes adultos (HIPP; ELY, 2012). Existe limitada evidência de que estas intervenções possam ser extrapoladas para crianças mas o bom senso sugere que devam também ser efetivas em pediatria (SCHIEVELD et al., 2015).
Nas recentes “Diretrizes de Prática Clínica e Gerenciamento de Dor, Agitação/ Sedação, Delirium, Imobilidade e Interrupção do Sono em pacientes adultos em UTI” (Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the Intensive Care Unit), os autores sugerem a adoção de uma abordagem não farmacológica para a prevenção e tratamento do delirium, incluindo a minimização de fatores de risco modificáveis, melhorando a cognição e otimizando o sono, a mobilidade, a audição e a visão em adultos em UTI (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência) (DEVLIN et al., 2018).

A abordagem não farmacológica consiste em avaliação de rotina do nível de sedação dos pacientes, objetivando a sedação baseada em metas para que o paciente permaneça confortável, mas despertável, evitando-se o uso de benzodiazepínicos. Além disso, a causa de base do delirium deve ser corrigida, se possível. Na suspeita de iatrogenia, a equipe deve revisar a prescrição e descontinuar medicamentos que não são mais necessários, reiniciando os medicamentos de uso crônico o quanto antes e reduzindo a exposição a medicamentos que possam ocasionar delirium. A mobilização precoce e a regularização do ciclo sono-vigília devem ser estimuladas por toda a equipe.

O ambiente deve ser confortável, com objetos familiares ao paciente. Deficiências visuais e/ou auditivas devem ser corrigidas com o uso de óculos e/ou aparelhos auditivos (DEVLIN; FRASER; RIKER, 2012). A literatura também sugere outras intervenções não farmacológicas como: otimização da estimulação sensorial (aumentar a interação social no delirium hipoativo e transferir os pacientes com delirium hiperativo para quartos mais silenciosos); incentivo, quando possível, à ingestão de alimentos e bebidas; atenção à presença de fecaloma e bexigoma; terapia com animais (animal-assisted interventions) e os diários de UTI (BURNS; GALLAGLEY; BYRNE, 2004; ICU-DIARY, 2012; SCHIEVELD et al., 2015; LAGO; MOLON; PIVA, 2015; CONCORD HOSPITAL, 2016; HOSEY et al., 2018).

Com uma abordagem não farmacológica sistemática para tentar minimizar os fatores de risco, que funcionam como gatilhos para o delirium, a maioria das crianças apresenta melhora. Entretanto, se a agitação persiste, a abordagem farmacológica deve ser considerada, com o uso de antipsicóticos e/ou dexmedetomidina. O uso destes medicamentos é off-label: o Food and Drug Administration (FDA) ainda não aprovou o uso de antipsicóticos e/ou de dexmedetomidina para o tratamento do delirium em pediatria (PATEL; BELL; TRAUBE, 2017).

Conclusão

Nos últimos anos, o aumento da conscientização sobre a ocorrência do delirium em crianças tem incentivado mais estudos sobre o tema, proporcionando a criação de ferramentas diagnósticas para sua identificação precoce e pesquisas sobre a melhor forma de abordagem para prevenção e tratamento deste distúrbio. A modificação do ambiente, tornando-o mais hospitaleiro, a redução no emprego de múltiplos medicamentos e o uso controlado de benzodiazepínicos podem reduzir sua ocorrência. No entanto, mais estudos são necessários para determinar os efeitos cognitivos e psicológicos em longo prazo do delirium pediátrico. Além disso, estudos de intervenção são necessários para estabelecer melhores práticas para prevenção e tratamento do delirium em crianças graves.

*Coautores:

  • Maria Clara de Magalhães Barbosa – Médica pediatra intensivista. Doutora em Epidemiologia (Universidade do Estado do Rio de Janeiro).
  • Arnaldo Prata Barbosa – Médico pediatra intensivista. Doutor em Pediatria (Universidade Federal do Rio de Janeiro).
  • Elie Cheniaux – Médico psiquiatra. Doutor em Psiquiatria, Psicanálise e Saúde Mental (Universidade Federal do Rio de Janeiro).

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Autor:

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