Delirium: haloperidol é a melhor escolha para pacientes em cuidado paliativo?

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Recentemente a discussão do cuidado paliativo e como aumentar a qualidade dos nossos últimos dias tem sido tema de grande interesse e debate na comunidade médica. Já há bastante maturidade e evidências científicas na discussão da ortotanásia. No entanto, uma das síndromes mais frequentes no paciente em cuidado paliativo no final de sua vida é o delirium. Apesar de vasta literatura sobre o tratamento de delirium em unidades intensivas e no cuidado geral, pouco conteúdo foi gerado para pacientes em paliação.

Um ensaio randomizado duplo cego, realizado em Sidney, na Austrália, avaliou qual a melhor conduta nestes pacientes. Três grupos foram separados aleatoriamente, do total de 249 pacientes, todos em cuidados paliativos com diagnóstico de delirium. Um grupo recebeu Haloperidol, outro Risperidona e um terceiro controle recebeu placebo. As doses foram estabelecidas a partir da literatura disponível. Eles foram reavaliados durante 3 dias, quanto aos sintomas de delirium, o uso de medicações SOS, mortalidade, sintomas extrapiramidais e a escala de agitação e sedação de Richmond (RASS).

Os achados apontam para um pior desfecho tanto no uso do Haloperidol quanto da Risperidona, seja nos sintomas de delirium, no uso de SOS, nos sintomas extrapiramidais e na mortalidade. O grupo de Haloperidol conseguiu uma diminuição significativa na redução da escala de RASS, comparada a placebo.

O ensaio apresenta algumas limitações metodológicas, mas de maneira geral aponta para o manejo dos pacientes em paliação com delirium valorizando medidas não farmacológicas. Os grupos (principalmente o do Haloperidol, droga com maior validade científica para agitação no delirium) eram heterogêneos. No entanto, as evidências são fortes a favor do não uso.

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Esse estudo, apesar de não poder ser extrapolado para pacientes que não estão em cuidados paliativos mostra um achado em comum com estes. As drogas antipsicóticas não devem ser a primeira alternativa ao paciente em delirium. Primeiramente, o investimento deve ser voltado às medidas não farmacológicas, como a presença de acompanhantes, uso de óculos e aparelhos auditivos, acesso ao horário e às medicações que está em uso. O uso de medicações só deve ser ponderado em agitação grave associada ao delirium, quando o paciente põe sua segurança ou a da equipe em risco.

Mais importante, entender o delirium como uma consequência de um processo clínico, e não como uma doença a parte, ajuda seu manejo. O foco tem que ser tratar suas causas, e não o uso automático de antipsicóticos. No caso do tratamento paliativo, como a causa é geralmente fora de possibilidades terapêuticas, é necessária uma conduta que vise primeiramente a qualidade dos últimos dias de vida do paciente.

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