A depressão psicótica pode ocorrer tanto no transtorno depressivo maior quanto no transtorno bipolar. Evidências prévias consistentemente sugerem que o uso associado de antidepressivos e antipsicóticos é mais eficaz que o uso isolado de cada uma das medicações nesses quadros. No entanto, os estudos prévios não recomendam nenhuma medicação em específico.  

Buscando preencher essa lacuna, Oliva et al. conduziram uma metanálise em rede para comparar e avaliar a eficácia e segurança dos tratamentos farmacológicos para depressão psicótica. 

Método 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados da eficácia e segurança de tratamentos medicamentosos para episódio depressivo maior com sintomas psicóticos (diagnóstico de acordo com qualquer versão do RDoC, DSM ou CID) abrangendo participantes com qualquer idade. Estudos que avaliassem monoterapia ou tratamento combinado na fase aguda foram inclusos. 

O desfecho primário de eficácia foi a taxa de resposta e de segurança foi a aceitabilidade, avaliada a partir da frequência de abandono do tratamento.  

Os desfechos secundários foram: mudança média nos escores de depressão, frequência de remissão dos sintomas psicóticos, tolerabilidade (frequência de descontinuação por efeitos adversos) e frequência de eventos adversos. 

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Resultados 

Foram inclusos 16 ensaios clínicos, abrangendo 1.161 participantes com depressão psicótica. A idade média dos participantes foi 50,5 anos (DP: 11,4). 516 participantes eram do gênero feminino (44,4%), 422 do gênero masculino (36,3%), não havia informação quanto ao gênero de 223 (19,2%).  Dois estudos não foram incluídos na meta-análise da rede porque não avaliaram tratamentos semelhantes aos avaliados nos demais estudos. A duração média dos estudos foi de 6 semanas. A metanálise em rede originou duas redes distintas, porque algumas medicações incluídas nos ensaios não eram comparáveis.  

A primeira rede (k=5, n=352) abrangia 6 farmacoterapias distintas ou combinações de farmacoterapias (amitriptilina, amitriptilina mais perfenazina, amoxapina, fluoxetina mais olanzapina, olanzapina e perfenazina). Comparado com o placebo, somente olanzapina mais fluoxetina foi superior (RR: 1,91, IC 95% 1,27-2,85). Em comparações diretas de tratamentos ativos, uma proporção significativamente maior de participantes teve resposta à amitriptilina mais perfenazina (3,61 [1,23–10,56]) e amoxapina (3,14 [1,01–9,80]) do que à perfenazina, e à fluoxetina mais olanzapina em comparação com a olanzapina isoladamente (1,60 [1,09–2,34]). 

A segunda rede (k=4, n=229) abrangeu cinco diferentes intervenções: fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, venlafaxina e venlafaxina mais quetiapina. Comparado com venlafaxina, venlafaxina mais quetiapina (2,25 [1,09-4,63]) e imipramina (1,95 [1,01-3,79) foram associados a uma maior resposta ao tratamento.  

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Uma outra rede foi feita agrupando os tratamentos por mecanismo de ação (k=11, n=674) – antipsicóticos de primeira geração (FGAs), antipsicóticos de segunda geração (SGAs), antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (NaSSas), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), antidepressivos tricíclicos (ADT), IRSN + SGAs, ISRS + SGAs, ADT + FGAs, ADT + placebo.  

Comparado com placebo, somente a combinação entre ISRS + SGAs teve uma maior resposta ao tratamento (RR 1,89, IC 95% 1,17-3,04).  

Não houve diferenças significativas na aceitabilidade. Nas comparações diretas foi observado uma frequência menor de abandono entre os participantes usando ISRS + SGAs do que com aqueles tomando SGAs + placebo.  

Limitações 

• Os ensaios clínicos incluídos tinham, no mínimo, 11 anos de publicados (publicados entre 1985-2013).  
• O pequeno número de ensaios clínicos e as amostras pequenas deles podem ter limitado o poder estatístico do estudo.
• Apenas um estudo incluído possuía um baixo risco de viés e a qualidade da evidência foi muito baixa.
• A decisão por incluir pacientes com transtorno depressivo maior e transtorno bipolar é controversa.
• O estudo focou em tratamentos farmacológicos por um curto período e excluiu outras potenciais abordagens terapêuticas, como ECT.

Impacto na prática clínica 

• O trabalho reforça a recomendação da combinação entre antidepressivo e antipsicóticos no tratamento da depressão psicótica.  
• As análises sugerem que, comparado com placebo, a combinação entre inibidores seletivos de recaptação de serotonina + antipsicóticos de segunda geração é a melhor escolha. O estudo sugere que fluoxetina + olanzapina seja priorizada. Devemos lembrar que em outros países ocorre a comercialização da combinação de fluoxetina + olanzapina em um mesmo comprimido e que a existência de um maior número de estudos abordando essa combinação está ligado a este fato.   
• Entre as monoterapias, antidepressivos tricíclicos possuem a maior eficácia.  
• Alguns antipsicóticos, frequentemente utilizados no Brasil pela sua ampla disponibilidade, como haloperidol e risperidona, não aparecem isoladamente nas comparações.

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