Os antipsicóticos são o tratamento consolidado para a esquizofrenia. Dizer qual o melhor antipsicótico para o episódio agudo e manutenção, no entanto, ainda permanece uma questão em aberto. A maioria dos guidelines sugere que se dê preferência para um antipsicótico de segunda geração como primeira escolha, mas não estabelece uma ordem entre as diversas opções. A esquizofrenia refratária é a única situação na qual uma medicação é a recomendada – a clozapina.
Uma dificuldade adicional diz respeito ainda a transposição da eficácia observada nos estudos para a vida real. 80% dos pacientes com esquizofrenia são inelegíveis para a participação em ensaios clínicos randomizados (ECR).
Nesse sentido o estudo de Efthimiou et al.¹ buscou sintetizar as evidências de ensaios clínicos randomizados e do mundo real sobre o efeito dos antipsicóticos orais e injetáveis de longa duração na prevenção de recaídas em pacientes com esquizofrenia.
Método
Foram utilizados dados de dois registros nacionais (Suécia e Finlândia) como evidências do mundo real. Comparou-se os efeitos do tratamento entre os registros, bem como entre os pacientes elegíveis e não elegíveis para ECRs. Em seguida foi feito uma metanálise em rede dos dados dos registros e estimativa da eficácia relativa na metanálise em rede de ECR conduzida por Schneider-Thoma et. al. e publicada na Lancet em 2022². Por fim, houve comparação entre as fontes, avaliando possíveis diferenças entre a eficácia e efetividade e a realização de uma metanálise em rede conjunta, com todas as evidências, ordenando os antipsicóticos por sua eficácia / efetividade.
Foram incluídos pacientes diagnosticados com esquizofrenia (CID-10: F20) e transtorno esquizoafetivo (CID-10: F25). Os pacientes precisavam estar em uso de antipsicóticos de segunda geração ou haloperidol e estáveis por 12 semanas em uso de monoterapia antipsicótica. Os mesmos critérios de estabilidade foram usados para os períodos sem uso de antipsicótico por pessoas que estavam em monoterapia (dado utilizado como exposição de referência). O período de seguimento iniciou após as 12 semanas de estabilização. A recaída durante seis meses foi o desfecho primário (nos dados dos registros a recaída foi definida como internação hospitalar por quadro psicótico agudo).
Resultados
Mais de 100 mil participantes foram incluídos no trabalho (29637 participantes na Suécia, 60832 participantes na Finlândia, 10091 participantes dos ECR), com idade média de 45,9 anos na população dos registros e 39,6 anos na população dos ECRs. Nos registros, 47,5% eram do gênero feminino e 52,5% do gênero masculino e nos ECRs 36,9% eram do gênero feminino e 61,3% do gênero masculino.
Considerando os dados dos registros, clozapina e olanzapina injetável de longa duração foram as medicações mais efetivas. As medicações injetáveis de longa duração foram superiores as medicações orais (razão de risco – hazard ratio (HR): 0,88 IC 95% 0,81-0,95) – dado que difere dos ECRs, onde as formulações orais eram superiores. Todas as medicações foram mais efetivas nos pacientes que seriam elegíveis à participação em ECRs (HR: 1,4 IC 95% 1,24-1,59).
Na compilação dos dados, a eficácia dos tratamentos nos ECRs foi em média 2,58 vezes maior do que a efetividade da mesma medicação no mundo real (HR: 2,58 ([IC 95% 2,02–3,30]; p<0,0001). Os injetáveis de longa duração tiveram efeitos superiores no mundo real em comparação aos ECRs (HR: 0,73 (IC 95% 0,53-0,99)). Olanzapina oral foi a mais eficaz / efetiva na metanálise em rede conjunta (HR: 0,71 IC 95% 0,57-0,88), p=0,002).
Saiba mais: Antipsicótico oral versus ação prolongada em pacientes com esquizofrenia inicial
Impactos para a prática clínica
- Não foi observado uma lacuna entre eficácia e efetividade nas comparações diretas dos antipsicóticos, exceto pelas diferenças de efeito entre os antipsicóticos orais e injetáveis de longa ação.
- Os efeitos dos antipsicóticos versus placebo relatados em ensaios clínicos randomizados podem superestimar os efeitos em comparação com nenhum uso de antipsicóticos na prática clínica.
- Os autores sugerem que o uso de medicações injetáveis de longa duração deva ser considerado não somente quando não há adesão ao tratamento, como recomendado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), mas em todos os pacientes com esquizofrenia. Além disso, recomendam que os guidelines possam sugerir medicações como primeira escolha baseado nos dados de superioridade de alguns antipsicóticos demonstrados no estudo (olanzapina oral foi a mais eficaz e efetiva na metanálise combinada).
25 mar. 2024 
4 min. 
