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Dia do Infectologista: profilaxia pós-exposição (PEP)

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Acidentes com material biológico e situações de violência ou exposições sexuais são situações que podem gerar angústia nos pacientes pela possibilidade de transmissão de doenças. Nesse contexto, os profissionais de saúde podem ter um papel importante tanto na tranquilização dos pacientes quanto no manejo correto dos casos.

Leia também: Quais medidas devo tomar como profilaxia pós-exposição ao HIV?

Para algumas doenças transmissíveis, existe a possibilidade de administração de medicações com o objetivo de impedir o adoecimento mesmo após contato com o agente etiológico: a chamada profilaxia pós-exposição, mais conhecida como PEP. As transmissões que geram maior preocupação são as dos vírus HIV e HBV. Entretanto, não são todas as situações que possuem indicação de realizar a profilaxia. Veja aspectos essenciais na avaliação de PEP.

Dia do Infectologista:

Avaliação inicial

A maioria das situações em que profissionais de saúde se deparam com pacientes para avaliação de PEP é ambulatorial. Contudo, dependendo do contexto (como casos de violência sexual), pode haver necessidade de estabilização clínica antes de avaliação da necessidade de medidas profiláticas.

Um dos primeiros passos é a avaliação do tipo de exposição, procurando-se determinar o risco e possíveis agentes aos quais o indivíduo foi exposto. Elementos a serem identificados incluem:

  • Tipo de exposição: acidente com material biológico vs. exposição sexual; contatos com pele não íntegra e/ou mucosas são considerados exposições de risco, enquanto o contato com pele íntegra, não. Além disso, lesões com instrumentos perfurocortantes e mordeduras com sangue também são exposições de risco. Nesse último caso, tanto o indivíduo que recebeu a lesão quanto o que a infligiu devem ser avaliados.
  • Tipo de material biológico: sangue, sêmen, fluidos vaginais, fluidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor, líquido articular e leite materno são considerados materiais biológicos que apresentam risco de transmissão de agentes infecciosos. Ao mesmo tempo, suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, saliva e secreções nasais não são considerados como materiais biológicos com risco de transmissão para os patógenos mais frequentes.
  • Paciente-fonte: quando a fonte é conhecida, muitas vezes é possível solicitar exames diagnósticos para determinar se há infecção ou não por determinado agente. Nos casos em que a fonte é desconhecida ou em que a solicitação desses exames não for possível, deve-se avaliar caso a caso o risco de exposição aos principais patógenos, sendo HIV, HBV e HCV os de maior importância clínica.
  • Tempo decorrido desde a exposição: para os casos de exposição de risco, a recomendação é que a PEP seja realizada o mais precocemente possível. Entretanto, para diferentes agentes, o tempo decorrido em que a profilaxia é considerada efetiva varia.
  • Status vacinal do indivíduo exposto: para exposições de risco a HBV, a determinação do status vacinal do indivíduo exposto é importante para determinação da necessidade de administração de profilaxia contra o vírus. São considerados como não suscetíveis os com vacinação completa (3 doses). Para profissionais de saúde, idealmente deve-se ter comprovação de soroconversão por meio de dosagem quantitativa de anticorpos anti-HBs com títulos > 10 UI/mL.
  • Status sorológico do indivíduo exposto: a determinação do status basal do indivíduo exposto é importante tanto para o acompanhamento posterior quanto para diferenciar se há necessidade de PEP ou de tratamento de determinada infecção.
  • Risco da exposição: para acidentes com instrumentos perfurocortantes são considerados como de maior risco para infecção pelo vírus HIV os que envolvem dispositivos visivelmente contaminados com sangue da fonte, procedimentos em que uma agulha foi inserida diretamente em um vaso sanguíneo da fonte e lesões profundas.

Indicações de profilaxia pós-exposição (PEP)

Após avaliação desses aspectos, a indicação de realização ou não de profilaxia pós-exposição (PEP) pode ser estabelecida com maior clareza. Assim, para os vírus HIV e HBV, a PEP está indicada para indivíduos suscetíveis com exposições de risco a materiais biológicos considerados infectantes nas seguintes situações:

  • HIV: nas primeiras 72 horas após exposição quando a fonte tem status positivo ou desconhecido para infecção pelo HIV. O esquema preferencial é composto por tenofovir/lamivudina + dolutegravir por 28 dias. Para casos em que a fonte é sabidamente HIV positivo e multiexperimentada, recomenda-se avaliação por um Infectologista para seguimento do caso. Contudo, se o parecer não estiver disponível de forma ágil, recomenda-se iniciar esquema preferencial, com ajuste posterior o mais breve possível.
  • HBV: vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por HBV, comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B, vítimas de violência sexual ou imunossuprimidos com exposições de risco. Para esses casos, está indicada administração de Ig o mais precocemente possível, mas em até 14 dias para exposições sexuais. Para exposições percutâneas, o benefício é comprovado se a profilaxia pós-exposição (PEP) é realizada em até 7 dias. Para todos os indivíduos expostos suscetíveis, recomenda-se iniciar ou completar esquema vacinal.

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Considerações adicionais

  • Não há esquema profilático para infecções por HCV, mas o status sorológico da fonte e do indivíduo exposto devem ser pesquisados quando possível para que haja acompanhamento adequado e tratamento nos casos de soroconversão.
  • Acidentes ocupacionais com instrumentos perfurocortantes devem ser notificados em folha própria do SINAN (disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/images/DRT/DRT_Acidente_Trabalho_Biologico.pdf).
  • Em casos de exposição ou violência sexual, outras medidas profiláticas pós-exposição podem ser necessárias, como contra outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
  • Apesar de mais conhecida contra HIV, HBV e outras ISTs, outras doenças transmissíveis apresentam possibilidade de profilaxia pós exposição, como leptospirose, sarampo, hepatite A, entre outras.
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#Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_diretrizes_terapeuticas_profilaxia_exposicao_HIV_IST_hepatites_virais.pdf #Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis, Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações. – 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centros_imunobiologicos_especiais_5ed.pdf #Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, Heneine W, Thomas V, Cheever LW, Gomaa A, Panlilio AL; US Public Health Service Working Group. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Sep;34(9):875-92. doi: 10.1086/672271. Erratum in: Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Nov;34(11):1238. Dosage error in article text.
Referências bibliográficas:

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