Página Principal > Clínica Médica > TEP no paciente hospitalizado: é possível evitar imagem usando D-dímero e Score de Wells?

TEP no paciente hospitalizado: é possível evitar imagem usando D-dímero e Score de Wells?

Tempo de leitura: 4 minutos.

O cenário é o seguinte: idoso em pós-operatório de artroplastia de quadril evolui com dispneia e taquicardia (FC:104). Tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das possibilidades diagnósticas. A função renal não é das melhores (Clereance de Creatinina 50mL/min) e você está com receio de fazer angiotomografia de tórax e piorá-la ainda mais. Buscando sanar sua angústia, você se depara com um artigo publicado na Revista Thrombosis and Haemostasis que avaliou se seria possível evitar exames de imagem em pacientes hospitalizados usando D-dímero e Score de Wells. Momentaneamente, é como se encontrássemos uma luz no fim do túnel.

O artigo:

Regras de Decisão Clínica para Embolia Pulmonar em Pacientes Hospitalizados: Uma Revisão Sistemática de Literatura e Meta-análise.

O diagnóstico de TEP foi facilitado nas últimas décadas pela disponibilidade de tomografia computadorizada com angiografia (CTA). Porém, a CTA é cara, pode induzir nefropatia por contraste em 14 a 24% dos pacientes e os expõe a radiações significativas.  As regras de decisão clínica (CDRs) para TEP foram validadas em pacientes ambulatoriais, mas seu desempenho em pacientes hospitalizados não está bem caracterizado.

Métodos

Realizaram uma pesquisa de literatura estruturada usando Medline, EMBASE e a biblioteca Cochrane para artigos publicados até 18 de janeiro de 2017. Dois autores revisaram todos os títulos, resumos e textos completos. Foram selecionados estudos prospectivos de pacientes hospitalizados sintomáticos em que foi utilizada uma CDR para estimar a probabilidade de TEP. O diagnóstico teve que ser confirmado usando um padrão de referência aceito.

Resultados

Foram selecionados 12 estudos que incluíram 3.942 pacientes hospitalizados. Eles variaram em metodologia (ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais) e padrões de referência usados. A sensibilidade combinada do Score modificado de Wells (ponto de corte 4) em pacientes hospitalizados foi de 72,1% (95% de intervalo de confiança [IC], 63,7-79,2) e a especificidade combinada foi de 62,2% (IC 95%, 52,6-70,9). O Score modificado de Wells (ponto de corte 4) somado ao teste de D-dímero teve uma sensibilidade combinada de 99,7% (IC 95%, 96,7-100) e especificidade agrupada 10,8% (IC 95%, 6,7-16,9). A eficiência (proporção de pacientes estratificado para o grupo ‘TEP improvável’) foi de 8,4% (IC 95%, 4,1-16,5) e a taxa de falha (proporção de pacientes de baixa probabilidade que foram diagnosticados com TEP durante o seguimento) foi 0,1% (IC 95%, 0-5,3).

Discussão

A revisão sistemática da literatura e meta-análise demonstrou que 72,1% dos pacientes hospitalizados sintomáticos com TEP têm uma pontuação de Wells > 4, enquanto 62,2% de sintomáticos sem TEP têm uma pontuação de Wells < ou igual a 4. O score de Wells somado ao teste D-dímero é muito mais sensível do que o Wells sozinho e permite a identificação de 99,7% dos pacientes sintomáticos hospitalizados com TEP. No entanto, esta estratégia é muito ineficiente, pois apenas 8,4% dos pacientes sintomáticos têm um teste de Wells e D-dímero negativos, o que permitiria que evitassem a imagem. Em população ambulatorial, esse valor seria de 39%. A abordagem parece ser segura, com uma falha agrupada de apenas 0,1%, em comparação com 0,5% em pacientes ambulatoriais. Adicionar testes de D-dímero à regra de Wells agrega menos valor nos pacientes hospitalizados por causa da frequência de “falso positivo”.

Conclusão

Em pacientes hospitalizados sintomáticos, o uso do score de Wells somado ao D-dímero para descartar TEP é seguro, mas permite que muito poucos pacientes evitem realizar a tomografia contrastada.

Voltando ao nosso caso…

Cálculo do score de Wells.

Vamos pedir ajuda ao Whitebook:

 

Uffa! Agora só precisamos pedir o D-dímero, que veio… positivo!

Era de se esperar porque, como o artigo diz, em pacientes hospitalizados, o D-dímero costuma estar mais frequentemente positivo. Enfim, nosso paciente irá precisar de exame de imagem, pois não fazia parte dos “8,4%” em que seria possível evitá-los.

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Autora:

Referências:

  • Bass AR et al. Clinical decision rules for pulmonary embolism in hospitalized patients: A systematic literature review and meta-analysis. Thromb Haemost 2017 Nov; 117:2176 || http://dx.doi.org/10.1160/TH17-06-0395

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.