Nova diretriz de AVE: quais são as principais novidades?

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As novas diretrizes de manejo precoce do acidente vascular encefálico (AVE) agudo foram divulgadas na International Stroke Conference (ISC) 2018 e publicadas online em 24 de janeiro na Stroke. As recomendações são oportunas porque houve “uma mudança radical” na gestão do AVE agudo desde as últimas diretrizes. O guideline foi baseado em mais de 400 estudos e traz um ótimo panorama atual para a abordagem desses pacientes. Nesse post, a ideia é destacarmos as principais novidades da discussão e resumir o que precisamos estudar para o plantão.

AVE: novas recomendações

Sistemas de Cuidados:

A orientação atualizada recomenda o desenvolvimento de sistemas regionais de cuidados com instalações que possam:

• Fornecer cuidados de emergência iniciais, incluindo administração de alteplase IV.
• Realizar cuidados mais avançados, como tratamento endovascular com cuidados abrangentes.
• Facilitar o transporte rápido para centros avançados quando apropriado.
• Participação em um banco de dados de AVE para melhorar a adesão às diretrizes de tratamento e a qualidade dos resultados. Além disso, recomenda-se que estes sistemas de cuidados estabeleçam tempos de porta-agulha de 60 minutos em 50% ou mais dos pacientes com AVE que são tratados com alteplase IV, com tempo secundário de porta-agulha de 45 minutos considerado razoável.

Telestroke / Teleradiologia:

Para hospitais que não possuem neurologistas de plantão, a diretriz atualizada recomenda avaliações de telestroke para determinar a elegibilidade de um paciente para a alteplase IV. O processo também pode ser considerado para triagem de pacientes com AVE que podem ser elegíveis para transferência para receber trombectomia mecânica.

Imagem cerebral:

A diretriz recomenda imagem (TC sem contraste), dentro de 20 minutos após um paciente com suspeita de acidente vascular cerebral chegar ao hospital. O objetivo de um hospital deve ser cumprir esta etapa em pelo menos 50% dos pacientes que podem ser elegíveis para alteplase IV ou trombectomia mecânica.

Alteplase:

O objetivo do tratamento com alteplase IV está inalterado – tratar assim que possível até 4,5 horas após o início do sintoma. Tratamento com alteplase também pode beneficiar aqueles com sintomas leves e adultos com AVE que tenham doença falciforme.

Trombectomia mecânica deve ser opção quando:

• Apresentar um Prestroke Modified Rankin Score de 0 a 1
• Possuir oclusão da artéria carótida interna ou cerebral média segmento de artéria 1 (M1)
• Idade 18 anos ou mais
• Apresentar um escore de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de 6 ou superior
• Apresentar um ASPECTS de 6 ou maior
• Possam receber tratamento (punção em região inguinal) dentro de 6 horas após o início dos sintomas

Com base em novos resultados do DEFUSE-3 e um segundo estudo chamado DAWN, publicado em 4 de janeiro no New England Journal of Medicine, as novas diretrizes recomendam trombectomia em pacientes elegíveis 6 a 16 horas após um AVC (outra recomendação de nível 1A). E considerando os resultados DAWN, o procedimento é “razoável” nos pacientes 16 a 24 horas após um AVC (nível IIa-B-R).

Sendo assim, outras recomendações para a trombectomia mecânica são:

• Estão dentro de 6 a 24 horas de início dos sintomas
• Tenham oclusão de grande vaso na circulação anterior
• Tenham critério de eleição no DAWN1 ou DEFUSE-32

Obs: DAWN e DEFUSE-3 são estudos prospectivos, randomizados sobre trombectomia mecânica, que apresentam benefícios da trombectomia > 6 horas após o início. Por conseguinte, apenas os critérios de elegibilidade destes ensaios devem ser utilizados para os pacientes selecionados.

É importante ressaltar que a trombectomia mecânica e a alteplase não são mutuamente exclusivos, e os pacientes podem receber ambas as intervenções. Por exemplo, se estiverem em um hospital de pequeno porte, os pacientes com acidentes vasculares cerebrais graves que atendam aos critérios para alteplase devem receber esse tratamento e podem ser encaminhados para centros que realizem a trombectomia mecânica, caso necessário.

Revascularização:

A orientação atualizada recomenda a realização de imagens não invasivas dos vasos cervicais dentro de 24 horas após a admissão para pacientes que tem AVE moderado ou não incapacitante no território carotídeo e sejam candidatos para endarterectomia carotídea ou stent para prevenir acidente vascular cerebral subsequente. Caso não haja contraindicações, é razoável realizar a revascularização entre 48 horas e 7 dias do evento do índice.

Prevenção intra-hospitalar:

Para pacientes com AVEi que já estavam tomando estatinas, é razoável retomar seus medicamentos enquanto estão hospitalizados. Além disso, deve ser feita triagem para disfagia antes de o paciente começar a comer, beber ou receber medicamentos orais para identificar risco aumentado de broncoaspiração. Se a capacidade de comer dos pacientes é limitada pela disfagia, devem começar a alimentação enteral em 7 dias.

A aspirina é recomendada para pacientes com AVE dentro de 24 a 48 horas após início dos sintomas, da seguinte forma:

Fez alteplase?	Evitar aspirina nas primeiras 24h.
Foram tratados com alteplase e tenham condições concomitantes?	O tratamento precoce com aspirina pode ser considerado se • Há um benefício substancial na ausência de alteplase IV, ou • Retirar esse tratamento  possa conhecidamente causar risco substancial
Tem um acidente vascular cerebral leve e não foram tratados com alteplase IV	Terapia antiplaquetária dupla com aspirina e Clopidogrel com início dentro de 24 horas e continuidade por 21 dias pode prevenir o acidente vascular encefálico secundário

• É razoável que os pacientes com fibrilação atrial comecem a anticoagulação dentro de 4 a 14 dias do evento.
• Pacientes com AVEi que tenham imobilidade devem receber compressão pneumática intermitente para prevenir tromboembolismo venoso. Não está claro se a heparina subcutânea de dose profilática é benéfica nestes pacientes.

Manejo da pressão arterial:

As diretrizes também adotam algumas mudanças no manejo da pressão arterial. A orientação atualizada traz as seguintes recomendações:

Apresenta comorbidades que exijam redução da pressão sanguínea	Redução da PA em 15% pode ser segura.
Não recebeu alteplase IV ou tratamento endovascular    Não tem comorbidade que necessite de tratamento anti-hipertensivo agudo	Se a pressão arterial for inferior a 220/120 mmHg, tratamento da hipertensão nas primeiras 48 a 72 horas após um evento não tem benefício.   Se a pressão arterial for 220/120 mmHg ou superior, o benefício de baixar a pressão é desconhecida, mas a redução de 15%nas primeiras 48 a 72 horas após o evento é razoável.
Recebeu alteplase IV	A pressão sanguínea deve ser mantida abaixo de 180/105 mm Hg durante  24 horas após a administração.
Recebeu trombectomia mecânica	A pressão sanguínea deve ser mantida abaixo de 180/105 mm Hg durante  24 horas após o procedimento.

Considerações adicionais sobre o cuidado do paciente:

Outra novidade da diretriz diz respeito aos exames pedidos na abordagem inicial. Nenhum teste deve ser rotineiramente realizado em todos com acidente vascular cerebral. Com base no novo guideline, em pacientes com AVE, evidências não suportam o uso rotineiro dos seguintes testes diagnósticos:

• Ressonância magnética cerebral (MRI)
• Angiografia tomográfica computadorizada intracraniana (CTA) e angiografia por ressonância magnética (MRA)
• Monitoramento cardíaco prolongado
• Ecocardiografia
• Colesterol sanguíneo (se não estiver em uso de estatina)
• Apneia obstrutiva do sono
• Hiperhomocisteinemia
• Estados trombofílicos
• Anticorpos antifosfolipídicos

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Autora:

Referências:

• 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. William J. Powers, Alejandro A. Rabinstein, Teri Ackerson, Opeolu M. Adeoye, Nicholas C. Bambakidis, Kyra Becker, José Biller, Michael Brown, Bart M. Demaerschalk, Brian Hoh, Edward C. Jauch, Chelsea S. Kidwell, Thabele M. Leslie-Mazwi, Bruce Ovbiagele, Phillip A. Scott, Kevin N. Sheth, Andrew M. Southerland, Deborah V. Summers, David L. Tirschwell and on behalf of the American Heart Association Stroke Council. Stroke. 2018;STR.0000000000000158, originally published January 24, 2018. DOI: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158
• https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_498645.pdf