Cardiologia

Endocardite Infecciosa: é possível fazer a transição para terapia VO?

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A Endocardite Infecciosa é uma condição muito preocupante por seu potencial de gravidade e complexidade no diagnóstico (pouca sintomatologia específica) e no manejo. Sua prevalência tende a aumentar devido ao envelhecimento populacional e maior uso de dispositivos como marcapassos, desfibriladores e cateteres implantáveis. Seu risco também está associado àqueles que possuem próteses valvares cardíacas. Podem ocorrer complicações e o tratamento pode envolver cirurgia de troca valvar de urgência e terapia antibiótica endovenosa por até seis semanas, ou seja, internações prolongadas. Mas seria possível e seguro fazer a transição para via oral nesta patologia?

O NEJM acaba de publicar o trial POET, um estudo de não-inferioridade dinamarquês multicêntrico e randomizado que envolveu 400 pacientes, de 2011 a 2017, com EI de lado esquerdo do coração (valvas nativas ou protéticas) que foram tratados com antibiótico endovenoso e que, após essa fase inicial, metade continuou no braço de terapia endovenosa padrão e a outra metade fez a transição para via oral para completar o tempo de tratamento. Todos os pacientes tinham hemoculturas positivas em um dos casos a seguir: estreptococos, enterococo, Staphylococcus aureus ou estafilococos coagulase-negativo. Apenas pacientes estáveis, com boa reposta ao tratamento inicial foram incluídos e que, ou já tinham 10 dias de ATB EV, ou 7 dias para os que foram operados.

Leia mais: Procedimentos invasivos e o risco de endocardite infecciosa

Todos foram submetidos a ECO transesofágico (ECOTE) antes da randomização para garantir se tratar de caso não complicado. Para os que foram alocados no braço da terapia oral, se possível, o tratamento foi completado em regime ambulatorial com visitas frequentes (2 a 3x/sem) e com exame de sangue dosando níveis séricos dos fármacos no primeiro dia de tratamento VO. Os esquemas terapêuticos foram baseados nas diretrizes da ESC. O seguimento ambulatorial pós-tratamento ocorreu uma semana após o termino e no 1º, 3º e 6º mês após o fim do ATB.

Desfecho primário: mortalidade por qualquer causa, necessidade de cirurgia cardíaca, evento embólico ou recidiva de bacteremia pelo mesmo germe até o 6º mês após terminado o tratamento ATB.
400 pacientes ->199 ATB EV X 201 ATB EV/oral;

Resultados

As causas mais frequentes foram respectivamente: estreptococos, S. aureus, E. faecalis e estafilococos coagulase-negativo;

A valva mais acometida foi a aórtica e 27% de todos os casos envolviam alguma valva protética;

Cerca de 152 (38%) dos pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca de urgência, sendo 22 casos de EI protética (desses, 11 no braço EV e 10 no braço VO);

Endocardite Infecciosa associada a dispositivo cardíaco: 35 pacientes;

As taxas de acometimento aórtico, mitral, mitro-aórtico, EI valva nativa, EI protética e de pacientes submetidos a cirurgia de urgência no início do tratamento foram semelhantes entre os dois braços do estudo;

Desfecho primário: 12,1% no braço EV X 9,0% no braço VO-> atingiu meta de não-inferioridade;

Obs.: a diferença só ocorreu para mortalidade, já que as taxas de cirurgia inesperada, embolia e bacteremia/hemoculturas positivas foram semelhantes entre os dois braços.

Os dados farmacocinéticos mostraram que sete pacientes do braço VO evidenciaram níveis séricos inadequados de um dos ATBs do esquema, mas isso não motivou mudança do esquema e não houve desfecho primário em nenhum desses pacientes;

Conclusão

Os resultados do POET sugerem não-inferioridade na transição do tratamento antibiótico da via endovenosa para via oral em pacientes com Endocardite Infecciosa de valva esquerda que estão com boa resposta ao tratamento e que possuem os mesmos germes do estudo como causa.

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Autor:

Referências:

  • Kasper Iversen, M.D. et al; Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis;
  • NEJM August 28, 2018
  • DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
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Publicado por
Cristiano Carvalho de Oliveira

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