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Procedimentos invasivos e o risco de endocardite infecciosa

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Apesar de acontecer raramente, a endocardite infecciosa (EI) é uma condição que gera muitos riscos de complicação e envolve tratamento e internações prolongadas. Nos últimos anos, os guidelines deram uma “freada” nas indicações de profilaxia antibiótica em pacientes de risco, baseando-se em evidências fracas. Sabemos também que não é nada fácil fazer estudos com melhor metodologia sobre EI. Tradicionalmente, temos os procedimentos dentários como situações de maior risco para EI, mas que outros procedimentos teriam relação com seu desenvolvimento?

Publicado recentemente no JACC um estudo observacional tipo case-crossover sueco, que utilizou dados do registro nacional durante 14 anos (1998 a 2011), reunindo todos os casos de EI baseado no CID de alta nas internações hospitalares no período assinalado, sendo utilizado os critérios de Duke modificados. A partir da data de admissão referente a internação por EI, buscou-se por procedimentos invasivos feitos nas 12 semanas que a precederam. Alguns foram excluídos para evitar erros de interpretação/causalidade reversa e por falta de dados no registro (ex.: procedimentos dentários).

Os pacientes de alto risco, ou seja, com EI prévia (antes de 1998), prótese valvar cardíaca, cardiopatia congênita cianótica não-corrigida, transplantados de coração, etc, foram analisados separadamente. Para cada paciente foi comparada a ocorrência de procedimentos invasivos precedendo 12 semanas da internação por EI (período caso) com 12 semanas no ano anterior (período controle) para cálculo do risco relativo para cada procedimento.

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Resultados

Total de 7.013 casos de EI, sendo a maioria dos pacientes do sexo masculino. A maioria também foi submetida a um procedimento invasivo no período caso quando comparado ao período controle.

Os procedimentos ambulatoriais mais comumente associados a EI foram: transfusão (RR 5.50 – IC 95% 1.22 – 24.8), coronariografia (RR 4.75 – IC 95% 1.61 – 13.96), hemodiafiltração (RR 4.00 – IC 95% 0.86 – 18.84), aspirado/biópsia medula óssea (RR 4.33 – IC 95% 1.24 – 15.21) e procedimentos endoscópicos (broncoscopia principalmente -> RR 5.0 – IC 95% 1.10 – 22.82).

Os procedimentos internados foram semelhantes aos ambulatoriais, envolvendo: transfusão (RR 6.69 – IC 95% 4.43 – 10.11), coronariografia (RR 4.23 – IC 95% 2.93 – 6.11), punção de medula (RR 4.67 – IC 95% 1.34 – 16.24) acrescentando a cirurgia de revascularização miocárdica (RR 13.8 – IC 95% 5.57 – 34.21) e procedimentos dermatológicos / cuidados com feridas (RR 7.0 – IC 95% 0.86 – 56.89) como fortemente associados a EI.

Discussão

O uso da metologia case-crossover nesse estudo serve para melhor avaliar o efeito de uma curta exposição aos fatores investigados e evitar que fatores estáveis (ex.: cardiopatia crônica) atrapalhem a interpretação dos dados. O estudo em questão tem algumas limitações como: data incerta do início dos sintomas e de alguns procedimentos, germes isolados, se houve profilaxia antibiótica e não saber a indicação dos procedimentos estudados. No entanto, os dados por ele obtidos sugerem que vários procedimentos não reconhecidos como “de risco” para EI podem ser fatores de risco importantes. Claro que não podemos estimar qual é a real eficácia de usar ATB. Mas vale repensar as indicações de profilaxia e que outras medidas (ex.: antissepsia) podem ser melhoradas/reforçadas nesses diferentes procedimentos para tentar minimizar esse suposto risco, além de manter um alerta de vigilância para diagnóstico e tratamento precoces de EI nos pacientes a eles submetidos.

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