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Entenda a relevância do NNT para prática clínica

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No início de fevereiro, a revista norte-americana JAMA publicou um artigo a respeito da importância e das limitações referentes ao NNT. O número necessário a tratar, oriundo da expressão inglesa ”number need to treat” (NNT) figurou pela primeira vez nos artigos científicos em 1988 em uma publicação de Lapaucis et al.

Sendo uma medida absoluta, o cálculo do NNT estima o tamanho do efeito de uma terapia e corresponde ao número médio de pacientes que precisam receber uma intervenção para que ocorra o desfecho definido em um paciente a mais em comparação ao grupo controle. O NNT pode ser aplicado também a estudos de rastreamento, no quais o resultado estará relacionado ao número de indivíduos que precisam ser rastreados para detecção da doença determinada.

Quando estamos diante de uma terapia que aumenta o número de efeitos adversos ou complicações, o NNT será reportado como número necessário para causar dano, ou em inglês “number need to harm” (NNH).

Qual a importância do NNT?

Diante de um ensaio clínico randomizado, de onde essa medida será proveniente, devemos inicialmente realizar uma avaliação crítica daquela evidência de acordo com uma análise de veracidade, relevância e aplicabilidade. Após garantir a validade interna da evidência, o NNT será avaliado na análise de relevância, pois a sua primeira importância está associada a poder determinar a magnitude do efeito de uma terapia ou intervenção.

Leia maisQual é a diferença entre medida relativa e absoluta em estudos médicos?

Isso é explicado pelo fato de que essa medida varia apenas com o risco basal do paciente, tendo íntima relação com a redução absoluta do risco. Segundo, de posse dos valores do NNT e NNH, é possível pesar risco x benefício garantindo uma intervenção mais segura na prática clínica.  E terceiro, é de conhecimento que médicos tendem a superestimar o benefício de determinadas terapias, sendo assim, o NNT apresenta também um conceito filosófico, auxiliando o médico a pensar no esforço que será necessário para alcançar um desfecho positivo naquele determinado paciente. Quanto menor o NNT, maior será o número de pacientes beneficiados. Quanto maior o NNH, menor será o número de pacientes que terão efeitos adversos.

Como calcular e interpretar o NNT e o NNH?

O NNT é calculado a partir da seguinte fórmula: NNT = 1/ RAR (redução absoluta do risco). Diante do resultado, podemos fazer a interpretação no seguinte exemplo abaixo. No clássico estudo WOSCOPS, que avaliou o uso de pravastatina na prevenção primária de desfechos cardiovasculares e mortalidade geral, obtivemos um NNT de 143 para o desfecho mortalidade cardiovascular em um seguimento de cinco anos.

Isto quer dizer que para evitar um evento cardiovascular seria necessário tratar em média 143 pacientes com pravastatina. Quanto ao calculo do NNH, pode-se obtê-lo pela seguinte fórmula: NNH = 1 / rt – rc .

  • rr = representa o número de danos causados pelo tratamento.
  • rc  = representa o número de danos causados no grupo controle.

No estudo SPRINT – Trial, que testou a hipótese do efeito do tratamento mais agressivo em pacientes de alto risco cardiovascular sem DM e AVC prévio, buscando como alvo uma pressão sistólica inferior a 120 mm/hg para redução de eventos duros, observou-se ao final do seguimento um aumento de eventos adversos no grupo tratamento, com um NNH de 80 para síncope. Isso quer dizer que em média a cada 80 pacientes tratados um apresentou episódio sincopal.

Quais as limitações do NNT?

O NNT só pode ser calculado a partir de variáveis dicotômicas e está mais aliado à perspectiva do paciente que pode pensar que tem uma chance de benefício em 100 vezes, se o NNT do tratamento for 100. Um NNT de 25 para prevenir um IAM, de 50 para prevenir um AVC, ou um NNH de 30 para causar um sangramento pode ter interpretações diferentes por médicos diferentes. Ao dividirmos o resultado por 100, podemos interpretar que para cada 100 pacientes tratados 4 terão um IAM, 2 um  AVC e 3 um quadro de sangramento.

O NNT para uma mesma intervenção pode variar conforme os estudos, dificultando a aplicabilidade clínica devido à dificuldade de extrapolação à realidade. Outra limitação importante é que são estimativas por ponto, ou seja, possui incertezas como toda estimativa. Ademais, é impossível saber, mesmo que corretamente indicada, qual paciente irá se beneficiar daquela conduta.

Embora seja uma parte importante na analise de relevância, é necessário correlacioná-lo ao tipo de desfecho analisado. Um NNT de 50 para morte por todas as causas tem magnitude diferente de um NNT de 50 para redução de infarto agudo do miocárdio. Dessa forma percebe-se que o NNT tem um valor muito prático, aprimorando nossa decisão clínica, e não obstante é bastante filosófico ao reafirmar a incerteza do benefício através das nossas condutas, bem como, da impossibilidade do controle dos desfechos clínicos que serão apresentados pelos pacientes.

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Referências:

  • Saver JL, Lewis RJ. Number needed to treat. Conveying the likehood of a Therapeutic Effect. J2019; 321(8): 798-799.
  • Mendes D, Alves C, Batel-Marques F. Number needed to treat (NNT) in clinical literature. BMC Med. 2017; 15(1):112.
  • Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med. 1988;318(26):1728-1733
  • The West of Scotland Coronary Prevention Study. A coronary primary prevention study of Scottish men aged 45–64 years: Trial design. Journal of Clinical Epidemiology. 1992;45(8):849–860
  • SPRINT Research Group; Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2103-16.

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