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Entendendo o que é síncope e sua relação com a tromboembolia pulmonar

Pacientes que tiveram uma perda súbita da consciência podem se tornar verdadeiros desafios diagnósticos. Por si só, caracterizar que o paciente teve uma síncope pode ser bem difícil, e devemos estar atentos para diagnósticos que podem simular uma síncope, como epilepsias e outras diversas causas de alterações da consciência.

Por definição, a síncope é a perda transitória da consciência por uma hipoperfusão cerebral global. Caracteristicamente, ela tem início súbito, duração curta e recuperação completa e espontânea.

Apesar da hipoglicemia poder causar uma perda da consciência, ela não gera uma hipoperfusão cerebral, por isso, não é uma causa verdadeira de síncope.

Diferente do que pode se pensar, abalos musculares ou liberações esfincterianas não auxiliam a diferenciar uma síncope de uma epilepsia. Na verdade, os achados que auxiliam a indicar que ocorreu uma epilepsia são a presença de lesões na língua ou a presença de um estado pós-ictal (sonolência, confusão, déficits neurológicos).

Os abalos musculares são frequentes em pessoas que tiveram síncopes.

A partir da caracterização de uma síncope, devemos pensar nos mecanismos fisiopatológicos que podem gerar o quadro e fazer uma anamnese dirigida a esses aspectos (tabela 1). Portanto, o primeiro passo (como sempre) é uma boa anamnese e um bom exame físico, na tentativa de identificar algum mecanismo possível para o quadro.

Além disso, é comum a solicitação de alguns exames para auxiliar na investigação. Não existe uma lista fechada do que se pedir na avaliação do paciente, mas é consenso que o eletrocardiograma (ECG) é um exame simples, barato e que pode revelar alterações importantes, portanto ele é considerado quase como obrigatório junto com a anamnese e o exame físico. Outros exames frequentemente solicitados são hemograma completo, troponina e radiografia de tórax, mas, de forma geral, os exames solicitados (incluindo os mais caros, demorados e complexos) são realizados de acordo com as hipóteses estabelecidas a partir da anamnese, exame físico e ECG.

Com esses dados, podemos entender quais são os pacientes mais graves e que podem precisar ser internados para fazer uma investigação rápida e um tratamento de urgência/emergência. Além disso, podemos utilizar escores para auxiliar nesse processo, os mais comumente utilizados são: o EGSYS; a regra de síncope de São Francisco; e o escore de risco de síncope canadense.

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Uma das causas de síncope é a tromboembolia pulmonar (TEP). O mecanismo causador de síncope ainda não é tão bem entendido, mas são aventadas cinco possibilidades: (1) um trombo proximal com mais de 50% de oclusão do tronco pulmonar comumente gera disfunção do ventrículo direito, o que repercute em um baixo débito do ventrículo esquerdo; (2) muitas vezes, a TEP gera arritmias – associadas ou não à disfunção do ventrículo direito -, as quais podem cursar com baixo débito; (3) a TEP altera a regulação da vasculatura pulmonar, mesmo em locais distantes do evento, e pode gerar um reflexo vasovagal chamado de Bezold-Jarisch e causar a síncope por redução do débito e vasodilatação sistêmica; (4) os distúrbios de ventilação e perfusão da TEP geram hipoxemia, o que contribui para os outros mecanismos de síncope; (5) uma trombose venosa profunda associada pode ainda gerar alterações venosas periféricas e contribuir para uma disfunção ortostática.

Estudos prévios já avaliaram qual a porcentagem dos pacientes com TEP que possuíam história de síncope ou pré-síncope e correlacionaram parâmetros como idade e disfunção ventricular com a presença dessas queixas. Porém, em outubro de 2016, a revista New England Journal of Medicine publicou um trabalho que investigou, entre os pacientes internados por síncope de alto risco, qual seria a prevalência de TEP.

Nesse trabalho, os pacientes foram internados porque tinham trauma associado à síncope, comorbidades graves, ausência de identificação de uma etiologia clara ou um alto risco cardiovascular pelo escore EGSYS. Além da avaliação rotineira conforme a diretriz europeia para síncope, os médicos foram orientados a aplicar o escore de Wells, solicitar dímero-D e avaliar fatores de risco específicos para TVP/TEP: dor e edema nas pernas; trauma, doença infecciosa ou cirurgias nos últimos três meses; tratamento hormonal; imobilização por mais de uma semana; história de neoplasia; história de TVP/TEP prévios.

Na metodologia aplicada, eles dosaram o dímero-D e aplicaram o escore de Wells simultaneamente, diferente do que é feito rotineiramente na avaliação de pacientes com TVP ou TEP.

No total, 560 pacientes foram incluídos na análise final do estudo. Os pacientes que tinham alta probabilidade pré-teste e/ou dímero-D positivo somaram um total de 230 casos, os quais foram avaliados para TEP com angiotomografia de tórax ou cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão, resultando em 97 pacientes com TEP (um dos casos foi a óbito e o diagnóstico foi feito por necrópsia). Isso resultou em uma prevalência de 17,3% de TEP nos pacientes admitidos por síncope.

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Os autores ainda chamam atenção para outras análises que puderam ser feitas com os dados obtidos. Entre os 205 pacientes com síncope de origem indeterminada, 52 casos foram diagnosticados com TEP (25,4%). E, entre os 355 pacientes com uma explicação alternativa, 45 casos foram diagnosticados com TEP (12,7%), sendo que 31 tinham um defeito de ventilação/perfusão numa área maior que 25% ou um trombo lobar ou mais proximal.

Esses dados reforçam a importância de nos lembrarmos de TEP como um diagnóstico diferencial nos pacientes que se apresentam com síncope. Além disso, a partir desse trabalho, podemos desenvolver novos estudos com metodologias mais refinadas permitindo análises estatísticas ainda melhores e sugerindo qual seria a melhor forma de utilizar o escore de Wells, o dímero-D e os métodos de imagem na avaliação desses pacientes.

De qualquer forma, fica a mensagem: nos pacientes que se apresentam com síncope, devemos lembrar-nos de TEP (principalmente naqueles de alto risco) e decidir sobre complementar nossa avaliação rotineira com estratificações de risco para TEP.

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