Enterocolite necrosante: ferramenta pode auxiliar no diagnóstico

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A enterocolite necrosante (ECN) é uma das enfermidades intestinais mais frequentes e imprevisíveis que englobam respostas inflamatórias sistêmicas em recém-nascidos (RN) prematuros. A ECN acomete 1 a 3% das internações em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

Com o progresso da assistência neonatal, a sobrevida de bebês prematuros tem aumentado, havendo aumento concomitante da incidência de ECN, que tem se mostrado como uma das emergências cirúrgicas mais comuns em RN nas últimas décadas, com elevadas morbidade e mortalidade.

Enterocolite necrosante

A ECN é definida por necrose isquêmica do trato gastrointestinal que comumente induz à perfuração e à peritonite. O diagnóstico e o tratamento são baseados em manifestações clínicas e achados nas radiografias de abdome. Na suspeita de ECN, o bebê é submetido a uma rotina regular de radiografias abdominais, com o objetivo de acompanhar a progressão do distúrbio e orientar as medidas de tratamento clínico.

No entanto, o tempo de seguimento dessas radiografias depende da gravidade da ECN e pode variar de seis a 24 horas, e esse seguimento pode indicar se uma intervenção cirúrgica é necessária.

Os sinais radiológicos da ECN compreendem:

• Distensão intestinal generalizada;
• Distensão localizada da alça intestinal;
• Espessamento da parede intestinal (Bowel wall thickening – BWT);
• Pneumatose intestinal (PI);
• Ar dentro do sistema porta;
• Pneumoperitônio.

O diagnóstico, contudo, é um grande desafio. Dessa forma, com o objetivo de desenvolver e validar uma ferramenta computacional para facilitar as decisões radiológicas na ECN, Alves e colaboradores (2019) realizaram o estudo “Radiographic predictors determined with an objective assessment tool for neonatal patients with necrotizing enterocolitis”, recentemente publicado no Jornal de Pediatria.

Mais da autora: Intubação em pediatria: videolaringoscopia versus laringoscopia direta

Metodologia

Foram incluídos no estudo pacientes que apresentavam sinais clínicos e evidências radiográficas do estágio 2 ou superior de Bell. Os critérios de Bell são utilizados para a classificação clínica e tratamento da ECN, avaliando sua gravidade, e incluem:

• Sinais e sintomas clínicos, como distensão abdominal, sangue nas fezes e hipotensão;
• Parâmetros bioquímicos, como trombocitopenia e neutropenia;
• Sinais radiográficos, como PI e pneumoperitônio.

Essa inclusão resultou em 64 exames.

Às radiografias, foram aplicadas técnicas de processamento de imagens para classificar o envolvimento da alça intestinal. A ferramenta proposta pelos autores foi utilizada para classificar o aumento localizado do BWT e PI com medidas de largura total à meia altura e análises de textura com base na decomposição da energia wavelet.

Os achados radiológicos de aumento suspeito da BWT e das alças na PI foram comprovados por cirurgia e análise histopatológica. Dois radiologistas com experiência separaram um intestino afetado e um intestino normal na mesma radiografia. A largura total à meia altura e a característica da textura baseada em wavelet foram então calculadas e comparadas com o uso do teste U de Mann-Whitney. Foram calculados também: especificidade, sensibilidade, valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN).

Resultados

Os autores observaram que:

• Os resultados da largura total à meia altura foram significativamente diferentes entre a alça normal e a alça distendida (medianas de 10,30 e 15,13, respectivamente);
• Medidas de energia wavelet horizontal, vertical e diagonal foram analisadas em oito níveis de decomposição;
• Os níveis 7 e 8 na direção horizontal mostraram diferenças significativas;
• Para o nível 7, as medianas foram 0,034 e 0,088 para os grupos normal e com PI, respectivamente;
• Para o nível 8, as medianas foram 0,19 e 0,34, respectivamente;
• A concordância entre o laudo da cirurgia e a avaliação dos radiologistas foi analisada pelo Kappa de Cohen. A avaliação da presença de alças nos grupos BWT e PI nas imagens radiográficas demonstrou excelente concordância entre o radiologista S.M.R e o laudo da cirurgia (BWT: = 0,87, PI: = 0,85);
• A concordância do radiologista A.P.T. foi substancial (BWT: = 0,75; PI: = 0,71);
• A concordância interobservador para as alças dos grupos BWT e PI foi excelente (BWT: = 0,87; PI: = 0,86);
• A sensibilidade calculada (BWT = 0,88; PI = 1) e a sensibilidade (BWT = 1; PI = 0,92) das ROI selecionadas por S.M.R com o uso dos laudos cirúrgicos e histopatologia como padrão-ouro foram excelentes, com bons VPP (BWT = 14; PI = 11) e VPN (BWT = 14; PI = 3);
• Valores de especificidade (BWT = 0,75; PI = 1) e sensibilidade (BWT = 1; PI = 0,83) foram elevados para A.P.T., com bons VPP (BWT = 14; PI = 10) e VPN (BWT = 12; PI = 3).

Conclusões

Os autores descreveram que a ferramenta desenvolvida pode identificar diferenças em achados radiográficos do aumento do BWT e PI de difícil diagnóstico.

Essa ferramenta pode auxiliar os médicos a investigar alças intestinais suspeitas e melhorar consideravelmente o diagnóstico e as decisões de tratamento clínico e cirúrgico, podendo também ser aplicada como um indicador de gravidade da doença.

Autor:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.

Referência bibliográfica:

• ALVES, A. F. F. et al. Radiographic predictors determined with an objective assessment tool for neonatal patients with necrotizing enterocolitis. J Pediatr (Rio J), v.95, n.6, p.674-681, 2019.