A monoterapia com prasugrel após percutânea intervenção coronária (ICP) com stents farmacológicos não é superior à terapia de dupla antiplaquetária (DAPT) para sangramento maior, mas é não inferior para eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana aguda síndrome (SCA) ou com alto risco de sangramento (high bleed risck-HBR). Durações muito curtas de DAPT (1 a 3 meses) seguida de monoterapia com um inibidor de P2Y12 demonstraram reduzir eventos hemorrágicos sem aumentar eventos cardiovasculares (CV) em comparação com durações padrão de DAPT após ICP com stents farmacológicos.
No entanto, a incidência de hemorragias graves dentro do período obrigatório de DAPT (1 mês após a ICP) permanece elevada na prática clínica, particularmente em pacientes com SCA ou com HBR. Permanece a incerteza se a suspenção da aspirina (AAS) do regime DAPT poderia reduzir eventos hemorrágicos logo após a ICP sem comprometer o risco de eventos CV, necessitando de mais ensaios randomizados.
O estudo
O STOPDAPT-3, que foi apresentado no ESC 2023, avaliou a eficácia e a segurança da monoterapia com Prasugrel em comparação com DAPT (AAS + Prasugrel) de 1 mês em pacientes com SCA ou HBR submetidos a ICP com stents de Everolimus com cromo-cobalto. Foram incluídos 6.002 pacientes com SCA ou HBR de 72 centros no Japão. Pouco antes da ICP, os pacientes foram randomizados 1:1 para Prasugrel (3,75 mg/dia) ou para DAPT com AAS (81-100 mg/dia) e Prasugrel, após dose de ataque de Prasugrel 20 mg para ambos os grupos.
Houve dois desfechos primários:
- Eventos hemorrágicos maiores (definidos como sangramento tipos BARC 3 ou 5) em 1 mês, para superioridade;
- Eventos CV (um composto de morte CV, infarto do miocárdio, trombose definitiva do stent ou acidente vascular cerebral) em 1 mês, para não inferioridade. O desfecho secundário principal foi um composto dos desfechos co-primários de sangramento e eventos CV (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, trombose definitiva de stent, acidente vascular cerebral ou sangramento maior) em 1 mês, representando benefício clínico líquido. A população consistiu em 5.966 pacientes (grupo sem aspirina: 2.984 pacientes; grupo DAPT: 2.982 pacientes), com idade média foi de 71,6 anos, sendo 23,4% eram mulheres.
Após 1 mês, a monoterapia de Prasugrel não foi superior à DAPT quanto ao desfecho co-primário de sangramento (4,47% vs. 4,71%; [HR], 0,95; [IC] de 95%, 0,75-1,20; p para superioridade=0,66) e, foi não inferior à DAPT com uma margem relativa de 50% para o desfecho co-primário de eventos CV (4,12% vs. 3,69%; HR, 1,12; IC 95%, 0,87-1,45; p para não inferioridade=0,01).
Resultados
Não houve diferença entre os grupos quanto à incidência de morte por todas as causas (2,28% vs. 2,11% nos grupos sem AAS e DAPT, respectivamente). O principal desfecho secundário ocorreu em 7,14% dos pacientes no grupo sem AAS e em 7,38% dos pacientes do DAPT, sem diferença entre os grupos, indicando um efeito semelhante no benefício clínico líquido para ambas as terapias. Destaca-se que houve excesso de qualquer revascularização coronária (1,15% vs. 0,57%) e resultados definitivos ou prováveis trombose de stent (0,71% vs. 0,44%) no grupo sem AAS, enquanto não houve diferença entre os grupos quanto à trombose definitiva de stent (0,47% vs. 0,37%). Em uma análise estratificada por subgrupos com e sem SCA, foi visto risco excessivo de eventos CV no grupo monoterapia com Prasugrel.
Considerações finais
A monoterapia com Prasugrel em comparação com a DAPT não conseguiu reduzir o sangramento grave dentro de 1 mês após a ICP, podendo até estar associada a maior taxa de complicações trombóticas. Desse modo, o AAS usado por 1 mês após a ICP, como componente da DAPT, exerce um efeito protetor sobre lesões coronárias vulneráveis, particularmente em pacientes com SCA, sem um grande aumento de sangramento maior.
É imprescindível ressaltar que este estudo foi feito com uma dose não habitual de Prasugrel que é liberada apenas no Japão. A DAPT, com a velha boa e barata Aspirina, deverá continuar a ser a estratégia padrão após ICP, mesmo nos stents farmacológicos de nova geração.
9 abr. 2024 
4 min. 
