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Escores na síndrome coronariana aguda: qual devo utilizar?

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A síndrome coronariana aguda (SCA) é um dos atendimentos mais comuns na emergência. Uma das etapas críticas deve ser a estratificação de risco para seleção dos pacientes candidatos à revascularização (imediata ou urgente), aqueles que vão internar e realizar teste funcional e os que poderão receber alta. A primeira etapa é o protocolo de dor torácica com realização do ECG, que identifica os pacientes com IAM COM supraST e, portanto, candidatos à reperfusão imediata. Para os demais pacientes, há vários métodos propostos para estratificação, de modo a identificar o paciente de alto risco, que deverá ser internado na unidade coronariana e realizar coronariografia precoce (6-72h).

Em um artigo recente, trouxemos o passo-a-passo desta estratificação no paciente com SCA SEM supraST. Agora vamos discutir um artigo de revisão que comparou escores que auxiliam nesta tomada de decisão. Os principais escores disponíveis para SCA são:

TIMI

Muito usado nos EUA, é composto de 7 itens, cada um valendo 1 ponto.

  1. Idade ≥ 65 anos
  2. ≥ 3 fatores de risco para DAC
  3. Coronariopatia conhecida com obstrução ≥ 50%
  4. Uso de AAS últimos 7 dias
  5. Angina instável nas últimas 24h
  6. Enzimas cardíacas positivas
  7. InfraST ≥ 0,5mm

GRACE

Com uso mais difundido na Europa, avalia as seguintes variáveis:

  1. Idade
  2. Killip
  3. PA sistólica
  4. FC
  5. Creatinina
  6. PCR na admissão
  7. Desvio segmento ST
  8. Enzimas cardíacas positivas

Um TIMI risk > 2 ou um GRACE > 140 são considerados pacientes de maior risco e, portanto, candidatos à estratégia invasiva precoce.

O artigo traz ainda o escore HEART, que foi desenvolvido especificamente para o cenário da dor precordial na emergência. Os parâmetros analisados são:

História “Muito suspeita” 2
“Moderadamente suspeita” 1
“Pouco suspeita” 0
ECG Desnível segmentoST 2
ARV / BRE 1
Normal 0
Idade ≥ 65 anos 2
45-65 anos 1
≤ 45 anos 0
Fatores de Risco ≥ 3 2
1 ou 2 1
Nenhum 0
Troponina ≥ 3x limite superior 2
1-3x limite superior 1
Normal 0
ARV: alterações na repolarização ventricular. BRE: bloqueio ramo esquerdo.
Fatores de risco: Dislipidemia, hipertensão, diabetes melito, tabagismo, história familiar positiva, IMC > 30 kg/m².

Cada critérios é pontuado de 0 a 2, podendo o escore variar de 0 a 10:
Baixo risco: 0-3
Risco intermediário: 4-6
Alto risco: 7-10

E há, ainda, o HRV (Heart Rate Variability Risk Score), que leva em consideração a FC, PA sistólica, FR e a variabilidade dos batimentos cardíacos. Apesar de correlacionar bem com desfechos a curto prazo (< 72h), necessita de equipamento especializado para medida da variabilidade da FC.

E qual critério você deve utilizar?

O meu voto pessoal é na avaliação clínica. Dor recorrente, instabilidade hemodinâmica, congestão pulmonar e arritmias ventriculares malignas são os principais fatores de alto risco e mandatórios para uma estratificação invasiva precoce. O mesmo se aplica a pacientes com anatomia ruim ou com procedimento invasivo recente (angioplastia ou cirurgia). Para os demais, o artigo de revisão citado conclui que todos os escores são bons, mas prefere o HEART, pela melhor correlação com eventos cardiovasculares no curto e médio prazo.

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Autor:

Referências:

  • Clinical scores for risk stratification of chest pain patients in the emergency department: an updated systematic review. Received: 10 January 2018; Accepted: 19 January 2018; Published: 07 February 2018. doi: 10.21037/jeccm.2018.01.10
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