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Estimulação medular para dores crônicas: quais as principais complicações?

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A estimulação epidural da medula espinhal é uma técnica de neuromodulação usada para tratar pacientes com diversos tipos de dores crônicas que já tentaram vários outros tipos de tratamento, porém sem conseguir um alívio satisfatório.

Esse tipo de técnica tem sido usado há aproximadamente 30 anos, especialmente para dores lombares crônicas e em membros inferiores e superiores, já existindo há algum tempo resultados favoráveis na literatura, através de ensaios clínicos controlados e randomizados, que mostram a superioridade da técnica quando comparada ao tratamento farmacológico convencional e também resultados mais favoráveis sobre repetidas cirurgias no mesmo paciente.

Podemos citar entre as patologias com evidência científica indicadas ao tratamento com essa modalidade:

  • Dor lombar por falha no tratamento cirúrgico;
  • Síndrome de dor complexa e regional;
  • Doença vascular periférica dolorosa;
  • Angina intratável;
  • E estudos retrospectivos sugerem benefícios também para neuropatia diabética e dor abdominal e perineal do tipo visceral.

O princípio básico de funcionamento é o da colocação de um eletrodo através de um procedimento cirúrgico na região epidural posterior da medula espinhal. Esse eletrodo é ligado a um gerador que o alimenta. O local de implante do gerador pode ser ou na região abdominal para umbilical, ou na região glútea, dependendo das características próprias e da vontade do paciente.

Com relação ao local do implante do eletrodo, o sítio escolhido dependerá da localização da dor do paciente, sendo necessário uma investigação clínica bem aprofundada de onde é a dor, se existe ou não irradiação e, se irradiar, qual o trajeto dessa irradiação.

Dessa forma, a colocação do eletrodo no nível medular correspondente à localização da dor do paciente será feita de forma mais produtiva e mais acurada, com consequentes melhores resultados no controle da dor no pós-operatório. É bom lembrar a importância dos testes de estimulação durante a fase de trial, antes do implante definitivo, para confirmação e verificação do efeito sobre o paciente.

O eletrodo então, alimentado pelo gerador, irá liberar impulsos elétricos que irão “mascarar” os sinais de dor, antes que eles alcancem o cérebro.

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Falado essa introdução sobre a estimulação medular epidural, como qualquer técnica é fundamental conhecermos as complicações que podem ocorrer durante a vigência dessa modalidade de tratamento. E. a partir de agora, separamos as mais comuns de acordo com estudos clínicos mais recentes.

1) Migração do eletrodo: a mais comum de todas as complicações. Pode ocorrer em qualquer região, porém ocorre mais frequentemente na região cervical. O paciente nota a migração do eletrodo quando sente uma mudança importante no padrão de sua estimulação. Ele acaba procurando o médico quando ocorre a parada da sensação da estimulação ou até mesmo continua sentindo a estimulação, porém em outra localização, muitas das vezes não relacionadas com seu dermátomo e por consequência até incômoda para o mesmo.

O profissional assistente deve então solicitar um exame de imagem e verificar a correta posição do eletrodo. Caso confirme a migração  devido a existência hoje de eletrodos com vários pólos aptos a estimular), tentar inicialmente alcançar o dermátomo desejado através de uma nova programação e, se não for possível, realizar uma nova cirurgia para reposicionamento do eletrodo migrado.

2) Fratura do eletrodo: ocorre em aproximadamente 9,1% dos casos. Nesse tipo de complicação há uma interrupção na conexão ao gerador que o alimenta, seja através da extensão que os une ou no cabo que sai direto do eletrodo para o gerador. Ocorrendo a fratura do eletrodo, o gerador fica impossibilitado de o alimentar, levando a parada do funcionamento e ausência de estimulação medular.

Entre os fatores que propiciam esse tipo de complicação estão especialmente a técnica de ancoragem do eletrodo durante o intra-operatório e também atividade física rigorosa.

Diferentemente da migração do eletrodo, na fratura não há possibilidade de reprogramação devido a não funcionalidade do eletrodo fraturado, sendo necessário para a correção dessa complicação a retirada cirúrgica desse eletrodo e a colocação de um novo para o sistema voltar funcionar naturalmente.

3) Formação de seroma: também ocorre durante o procedimento de estimulação medular epidural. O fator que propicia esse desenvolvimento é porque a técnica cirúrgica cria espaços mortos, onde surgem os seromas, especialmente no sitio de colocação do gerador, sendo muito mais difícil ocorrer no sitio do eletrodo por características anatômicas próprias.

Para diminuir as chances de surgimento de serosa, devemos usar técnicas de fechamento cirúrgico em múltiplas camadas, evitando assim o surgimento de espaços mortos. Na sua grande maioria, os seromas irão resolver espontaneamente, não sendo necessário nenhum tipo de procedimento cirúrgico para drenagem. Porém, para os que persistem e se tornam sintomáticos, deve-se realizar uma drenagem cirúrgica.

4) Infecção: como em todos os procedimentos cirúrgicos, na estimulação medular epidural também há o risco de ocorrer infecção, devendo ser tomadas todas as medidas correntes para evitar esse fato.

Em termos de ocorrência, sua taxa varia ente 2,5% a 12%, mostrando mais uma vez a importância de cuidados de assepsia e anti-sepsia e pré e intra-operatório para evitar que isso ocorra. Infecções são preocupantes especialmente quando ocorrem num contexto de implantes.

Se a infecção fpor superficial, devemos cuidar com antibióticos e bastante atenção, porém quando a infecção está relacionada a algum componente do conjunto de estimulação medular espinhal devemos realizar a retirada do mesmo e postergar um nova implantação até a certeza da erradicação da infecção e, de preferência, em outro local que não tenha sido envolvido.

5) Hematoma Extra Dural Medular: de ocorrência rara nos pacientes com sistema de coagulação normal, (aproximadamente 0,71%), é uma emergência quando ocorre. Há a necessidade de realizar uma laminectomia descompressiva e drenagem do hematoma logo que souber do diagnóstico.

Há um risco maior em pacientes anticoagulados ou que apresentem discrasias sanguíneas. Pacientes geralmente se queixam de um novo deficit ou um aumento da dor, chegando muitas vezes a ser de intensidade muito severa.

6) Outras complicações: fístula dural é rara, geralmente relacionada à punção ou colocação do eletrodo, especialmente quando a anatomia é difícil, em pacientes com história de cirurgia prévia no local de implantação ou com o paciente agitado no momento do procedimento. Quando se percebe durante o procedimento pode-se tentar no nível acima, porém algumas vezes é necessário suspender o procedimento. Também em casos muito raros pode ocorrer trauma medular, sendo muito mais comum em pacientes que são submetidos a procedimentos percutâneos.

Importante notarmos que essas complicações estão mais relacionadas com o hardware (parte física do sistema) e geralmente não levam a situações relacionadas com o risco de morte, porém necessitam quase sempre de revisão cirúrgica.

O ideal é que com o conhecimento do profissional assistente sobre as complicações, seus reconhecimentos e medidas terapêuticas sejam tomadas de forma mais rápida, com menor comprometimento da técnica e das condições clínicas do paciente.

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