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Fatores de risco para acidente vascular encefálico (AVE) em pediatria

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Anualmente, o dia 29 de outubro é reservado para a conscientização do acidente vascular encefálico (AVE) em todo o mundo. Infelizmente, o AVE também ocorre em crianças e ainda é pouco valorizado.

O AVE pediátrico é um evento raro que ocorre em aproximadamente 2/100.000 crianças com idades entre 29 dias e 18 anos, embora as estimativas de incidência variem na literatura e de acordo com a etiologia do quadro. O AVE é a décima principal causa de óbito em crianças nos Estados Unidos, com mais da metade ocorrendo em crianças menores de um ano. Ao contrário dos adultos, onde os fatores de risco não modificáveis ​​e modificáveis estão bem documentados, os fatores de risco para AVE isquêmico agudo (AIS) pediátrico são menos compreendidos.

Além disso, os sintomas de AVE em crianças frequentemente diferem dos adultos e mimetizam outras condições neurológicas, como convulsão, hemiparesia ou disfagia. A variação nos sintomas e a heterogeneidade dos fatores de risco tornam o reconhecimento e diagnóstico de AVE em crianças muito difíceis. Embora o AVE pediátrico seja um campo de estudo emergente, as pesquisas sobre esse assunto ainda são limitadas. Estima-se que apenas 50% das crianças com AIS têm uma condição subjacente que as predispõe ao AVE. 

Saiba mais: Unidades móveis de AVC: Sonho ou Realidade?

Em revisão da literatura publicada no Journal of Neuroscience Nursing, Loretta Sutherly e Rachel Malloy abordaram os fatores de risco e etiologias mais comuns do AVE em pediatria, os quais resumimos a seguir.

AVE

Arteriopatias 

O fator de risco mais frequente de AVE em crianças é a arteriopatia vascular. As arteriopatias são um fator de risco complexo e multifatorial que ocorre em 40 a 80% das crianças com AIS nas quais a imagem vascular foi realizada. Podem ser de origem inflamatória ou não, mas ambos os tipos podem causar uma alteração nos vasos cerebrais como resultado de lesão direta ou de um processo inflamatório. Cada arteriopatia resulta em um processo fisiopatológico diferente que contribui para o risco de AVE.

As causas comuns de arteriopatias em crianças incluem: perfis lipídicos elevados, infecção, trauma, estenose focal ou estreitamento da parede do vaso, resultando em arteriopatia cerebral transitória, dissecção intracraniana e arteriopatia cerebral focal. A arteriopatia cerebral focal é uma categoria de arteriopatias reconhecidas no Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation criteria. Esta categoria de arteriopatias inclui arteriopatias inflamatórias frequentemente causadas por infecção ou um processo inflamatório subjacente, como infecção por varicela, pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), gripe, meningite e encefalite. Níveis elevados de lipídios de causa hereditária ou adquirida podem causar estenose da vasculatura, formação de placas nas artérias e alterações no lúmen, o que pode levar à formação de coágulos ou oclusão arterial. A formação de placas resultante de níveis elevados de lipídios também pode resultar em estenose arterial focal. 

As arteriopatias não inflamatórias ocorrem como resultado do insulto direto ao vaso. Como a causa da lesão do vaso é frequentemente conhecida nas arteriopatias não inflamatórias, elas são mais bem compreendidas do que nas arteriopatias inflamatórias. Quando ocorre um insulto direto ao vaso, ocorre a ativação celular, que resulta na adesão de plaquetas, eritrócitos e outros componentes celulares à camada endotelial do vaso. À medida que o vaso começa a cicatrizar, os coágulos sanguíneos são lisados ​​por fibrinólise e a parede do vaso começa a cicatrizar. Durante este processo de cicatrização, um coágulo pode se formar e causar um AIS.

Doenças cardíacas

Doenças cardíacas frequentemente se apresentam com anormalidades cardíacas anatômicas e funcionais que podem levar a uma fonte embólica e, portanto, ocasionar AVE. Além disso, é provável que essas crianças sejam submetidas a procedimentos invasivos que aumentam ainda mais o risco de AVE. Estima-se que os fatores de risco cardíaco estejam presentes em 2 a 31% das crianças com AIS, entretanto, crianças com cardiopatia congênita cianótica e complexa parecem ter maior risco. As cirurgias invasivas para corrigir defeitos cardíacos podem exigir a interrupção dos medicamentos anticoagulantes, tempos prolongados de anestesia, alterações na hemodinâmica, dispositivos de suporte circulatório mecânico e de assistência ventricular.

Esses procedimentos cardíacos invasivos e as subsequentes intervenções necessárias aumentam ainda mais o risco de AVE nesses pacientes. Além disso, as doenças cardíacas costumam ser multifatoriais, resultando em um aumento nos fatores de risco comórbidos que contribuem para o AIS. A circulação extracorpórea é um exemplo de fator de risco simultâneo. Devemos nos lembrar que as alterações hemodinâmicas durante essa intervenção, aliadas ao quadro cardíaco em reparo, podem contribuir para a liberação de micro e macroembolia.

Trombofilia

A trombofilia pode ocorrer simultaneamente em crianças com fatores de risco cardíaco. Para aquelas crianças com fatores de risco cardíaco e trombótico, a incidência de AVE isquêmico é 12 vezes maior. As trombofilias que contribuem para a AIS pediátrica incluem estados hipercoaguláveis genéticos e adquiridos, cânceres e doença falciforme. As trombofilias específicas que coexistem com doença cardíaca em crianças incluem lipoproteína(a) elevada, deficiência de proteína C, anticorpos anticardiolipina e distúrbios protrombóticos combinados.

Infecção 

Acredita-se que as infecções aumentem o risco de AVE por meio dos efeitos sistêmicos da inflamação que causam um estado pró-trombótico ou por efeitos diretos ou indiretos nas artérias, embora o último seja menos provável em crianças. No International Pediatric Stroke Study, um estudo multicêntrico de coorte observacional internacional, a infecção foi identificada como fator de risco em 24% dos casos de AIS. Resultados preliminares de um outro estudo sugerem que as infecções respiratórias superiores são as mais comuns e as vacinações de rotina parecem ser protetoras.

Trauma

Fisiologicamente, o mecanismo mais comum é um estiramento ou dilaceração das artérias vertebrais e carótidas causado por hiperextensão súbita e forte e rotação contralateral da cabeça. Quando a parede do vaso é cortada das camadas intimais, coágulos podem se formar na artéria e causar uma oclusão. Os sintomas de AVE associados a este tipo de lesão podem ser retardados por até 24 horas, tornando a detecção e intervenção um desafio. As diretrizes para trauma sugerem que estudos radiográficos vasculares adicionais devem ser considerados para crianças com traumatismo cranioencefálico (TCE) significativo. No entanto, permanece uma lacuna em um único critério aceito para quem deve ter rastreamento adicional e como a anomalia vascular deve ser tratada.

O Kaiser Permanente Stroke Study, um estudo de caso-controle de base populacional, revisou o risco de AVE em 2,5 milhões de pacientes com 19 anos de idade ou menos no período entre 1993 e 2007. Os resultados mostraram um fator de risco independente para AIS na infância quando a criança apresentou um trauma de cabeça ou pescoço dentro de 12 semanas após o início dos sintomas. O tempo médio desde o trauma ao AVE foi de 0,5 dias. No entanto, o risco de AVE permaneceu por três meses após o trauma.

Enxaqueca

A enxaqueca com aura foi associada a AIS na população adulta. Em um estudo de coorte com crianças na Kaiser Permanente Northern California, os pesquisadores identificaram 88.164 crianças com enxaqueca de 1.566.952 crianças incluídas no estudo. Dos pacientes com enxaqueca, oito tiveram um AVE. Os resultados iniciais mostraram que não houve aumento estatisticamente significativo no risco de AIS para crianças com enxaqueca. No entanto, uma análise post hoc identificou que o risco de isquemia foi significativamente elevado em adolescentes com enxaqueca. Nenhuma associação com AVE hemorrágico na população pediátrica foi observada.

Leia também: Fatores de risco cardiovascular em crianças e disfunção diastólica na vida adulta

Conclusão

As pesquisadores destacam que a identificação dos fatores de risco de AVE em crianças pode levar a um diagnóstico acelerado, tratamento aprimorado e melhoria nas medidas de prevenção. No entanto, mais pesquisas são necessárias para melhor compreender a complexidade e melhorar os cuidados relacionados ao AVE em pediatria. O entendimento dos fatores de risco é o primeiro passo para aumentar a conscientização sobre a incidência e ocorrência dessa condição. 

O Dia Mundial de Conscientização do AVE (World Stroke Day) foi 29 de outubro e maio é o mês da conscientização sobre o AVE pediátrico. Mais informações podem ser obtidas através dos sites https://www.world-stroke.org/world-stroke-day-campaign  e  https://chasa.org/you-can-help/pediatric-stroke-awareness/ , respectivamente.

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Referências bibliográficas:

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