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Forame oval patente e acidente vascular cerebral – novas recomendações

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bA conduta diante de um paciente com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, ou com ataque isquêmico transitório (AIT), e com forame oval patente (FOP) é motivo frequente de dúvidas e discussões envolvendo, especialmente, neurologistas e cardiologistas. Qual a melhor medida para evitar novos eventos: fechamento, antiagregação, anticoagulação?

No mês de julho, a Academia Americana de Neurologia (AAN) atualizou suas recomendações sobre o tema, com o objetivo de responder a duas questões:

  • Em pacientes com FOP que tenham tido AVC isquêmico crioptogênico ou AIT, o fechamento percutâneo do FOP reduz o risco de recorrência de AVC comparado com a terapia médica apenas?
  • Em pacientes com FOP que tenham tido AVC isquêmico criptogênico ou AIT, a anticoagulação reduz o risco de recorrência de AVC comparado com a medicação antiplaquetária?

Os AVC criptogênicos são altamente prevalentes em populações com menos de 55 anos. Como muitos desses pacientes apresentam, em exames de imagem, evidências de eventos embólicos, a presença de FOP torna-se muitas vezes a causa presumida do AVC nessas situações. No entanto, a alta incidência de FOP na população geral e o avanço das tecnologias permitindo a identificação de outros mecanismos envolvidos em AVC criptogênicos, sugerem que em muitos casos a presença de FOP seja apenas coincidente.

A relação entre AVC e FOP já foi tema de debates anteriormente. Agora, o crescimento e aprimoramento de dispositivos endovasculares fez ressurgir a discussão.

As atuais recomendações da AAN são baseadas em três estudos Classe I que compararam o fechamento percutâneo do FOP com o tratamento clínico: CLOSURE, PC e RESPECT.

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São as seguintes as conclusões da AAN:

  • Clínicos devem aconselhar os pacientes que estejam considerando o fechamento percutâneo do FOP que ter um FOP é comum; ocorrendo em cerca de 1 em cada 4 pessoas; é impossível determinar com certeza se seu FOP causou seu AVC ou AIT; a eficácia do procedimento para redução do risco de AVC permanece incerta; e que o procedimento esta raramente associado a complicações, mas que essas podem ser potencialmente sérias (Nível A).
  • Clínicos não devem rotineiramente oferecer o fechamento percutâneo do FOP para pacientes com AVC isquêmico criptogênico fora de uma situação de pesquisa (Nível R). Em raras circunstâncias, como AVC recorrente a despeito de terapia médica adequada sem outro mecanismo identificado, clínicos podem oferecer o dispositivo Amplatzer PFO Occluder se ele estiver disponível (Nível C).
  • Na ausência de outra indicação para anticoagulação, clínicos podem oferecer rotineiramente medicação antiplaquetária, ao invés de anticoagulação, para pacientes com AVC criptogênico e FOP (Nível C).
  • Em raras circunstâncias, como AVC que recorre enquanto o paciente está em terapia com antiagregante, clínicos podem oferecer anticoagulação para pacientes com AVC criptogênico e FOP (Nível C).

Em resumo, é necessária extensa investigação e a exclusão de todas as outras possibilidades antes de se atribuir um AVC ou AIT a um FOP descoberto durante a investigação. E caso não haja outro mecanismo provável, a profilaxia de novos eventos deve ser feita preferencialmente com antiagregante plaquetário, sendo a aspirina a droga mais utilizada.

Autor:

cristianeborges

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Referências:

  • ARROLL, John D. et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine, v. 368, n. 12, p. 1092-1100, 2013.
  • FURLAN, Anthony J. Brief history of patent foramen ovale and stroke. Stroke, v. 46, n. 2, p. e35-e37, 2015.
  • FURLAN, Anthony J. et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine, v. 366, n. 11, p. 991-999, 2012.
  • MEIER, Bernhard et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine, v. 368, n. 12, p. 1083-1091, 2013.
  • MESSE, S. R. et al. Practice advisory: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter). Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, published online July 27, 2016.
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