Gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, comumente conhecido como gonococo, e que pode causar diversas complicações se não tratada, como doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e infertilidade. Atualmente, é a segunda IST bacteriana mais frequente no mundo, sendo um importante problema de saúde pública.

Apesar de inicialmente sensível a múltiplos antibióticos, tem-se observado a capacidade de N. gonorrhoeae de adquirir resistência a todas as classes de antimicrobianos que, ao longo dos últimos 70 a 80 anos, vêm sendo usados como tratamento. Já foram detectados gonococos resistentes a sulfonamidas, penicilinas, cefalosporinas de primeira geração, tetraciclinas, macrolídeos e fluoroquinolonas, deixando as chamadas cefalosporinas de espectro estendido – ceftrianoxe e cefixime (não disponíveis no Brasil) – como principais opções atuais para o tratamento empírico dessa condição. Entretanto, a possibilidade de desenvolvimento e disseminação de resistência a essas drogas é uma causa de preocupação na comunidade médica mundial.

O último Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, documento publicado em 2015, recomenda a abordagem sindrômica de ISTs quando métodos diagnósticos não estão disponíveis, colocando ciprofloxacino e azitromicina, ambas em dose única, como opções de tratamento para casos de descarga uretral em homens, com a ressalva de que, nos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, o tratamento deve ser realizado com ceftriaxone e azitromicina. Entretanto, a falta de dados em relação ao perfil de resistência de N. gonorrhoeae põe em risco o sucesso do tratamento e o controle da doença no país.

Recentemente, foi publicada a primeira avaliação nacional do perfil de suscetibilidade de N. gonorrhoeae no Brasil. Para isso, foram analisadas amostras de isolados obtidos de homens com 18 anos ou mais com queixa de descarga uretral em sete locais sentinelas, representando todas as cinco regiões do país, entre os anos de 2015 e 2016. A suscetibilidade a antimicrobianos foi avaliada pela determinação da concentração inibitória mínima (MIC) desses isolados para ceftriaxone, cefixime, azitromicina, benzilpenicilina e tetraciclina, com sua subsequente classificação em suscetíveis e resistentes segundo os padrões do CLSI.

De acordo com os resultados, dos 550 isolados analisados, 61,6% eram resistentes à tetraciclina, 55,6% a ciprofloxacino, 37,1% à benzilpenicilina e 6,9% à azitromicina. As taxas de suscetibilidade intermediária foram de 34,2%, 0,5%, 60,4% e 8,9%, respectivamente. Ao mesmo tempo, todos os isolados eram suscetíveis a ceftriaxone, apesar de dois apresentarem MIC limítrofe segundo os critérios europeus da EUCAST. A produção de beta-lactamases também foi observada em 29,1% e, destes, 73,1% eram altamente resistentes a benzilpenicilinas. Em relação à resistência a múltiplos antibióticos, 5,4% dos isolados eram resistentes à azitromicina e ao ciprofloxacino e 3,3% eram resistentes simultaneamente à azitromicina, ciprofloxacino, tetraciclina e benzilpenicilina.

Quando analisados por região, foram encontradas altas taxas de resistência à tetraciclina e benzilpenicilina em todas as regiões do país. As taxas de resistência à azitromicina foram mais baixas, mas, ainda assim, foram de pelo menos 5% em todas as regiões, exceto na região Sul. De forma preocupante, altos níveis de resistência a ciprofloxacino também estavam presentes em todas as regiões brasileiras, com valores de 77,9% no Centro-Oeste, 65,6% no Sudeste, 55,8% no Nordeste, 47% no Norte e 42,2% no Sul. Esses níveis de resistência a fluoroquinolonas foram significativamente maiores do que os encontrados em estudos menores anteriores, equiparando-se aos níveis de diversos países da Europa, Ásia e América do Norte.

Diretrizes brasileiras para gonorreia

De acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde, o tratamento empírico para gonorreia deve ser efetivo em, no mínimo, 95% dos casos, o que significa que a prevalência de resistência ao antimicrobiano usado deve ser menor do que 5%. Sendo assim, os resultados desse estudo mostram evidências de que tetraciclinas, benzilpenicilinas e, a grande novidade, ciprofloxacino não devem ser usados como tratamento empírico para casos suspeitos de gonorreia.

Esse fato levou à revisão da recomendação de tratamento nas diretrizes brasileiras de ISTs, com a retirada de ciprofloxacino como opção terapêutica, deixando a combinação de ceftriaxone e azitromicina como única recomendação em todo o território nacional. A novidade já foi publicada em Nota Informativa em 2017 e deve fazer parte das novas diretrizes de ISTs, atualmente em revisão.

É importante estar atento ao manejo dos casos suspeitos de gonorreia, principalmente quando métodos diagnósticos não estão disponíveis. Além de evitar complicações, o tratamento e os cuidados adequados são essenciais para interromper a cadeia de transmissão e pode ser uma oportunidade para diagnosticar outras infecções.

Alguns pontos-chave sobre o manejo de infecção gonocócica anogenital não complicada (uretra, colo uterino e reto):

• O esquema terapêutico preferencial passa a ser ceftriaxone 500mg IM associada a azitromicina 1g VO, ambas em dose única, em todo o território nacional.
• Oferecer testes de triagem para o diagnóstico de outras condições sexualmente transmissíveis, como sífilis, HIV e hepatite B, quando disponíveis.
• Contactar, avaliar e tratar parcerias sexuais.
• Orientar uso de preservativos e reforçar a importância de práticas de sexo seguro.

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Referências:

• M L Bazzo, L Golfetto, P C Gaspar, A F Pires, M C Ramos, M Franchini, W A Ferreira, M Unemo, A S Benzaken, Brazilian-GASP Network; First nationwide antimicrobial susceptibility surveillance for Neisseria gonorrhoeae in Brazil, 2015–16, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 73, Issue 7, 1 July 2018, Pages 1854–1861, https://doi.org/10.1093/jac/dky090
• Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015
• Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Nota informativa Nº 6 – SEI/2017-COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS: Atualização da recomendação nacional do tratamento preferencial da infecção gonocócica anogenital não complicada (uretra, colo do útero e reto). Brasília: Ministério da Saúde, 2017

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