Hepatites D e E: diagnóstico, transmissão e prevenção

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Dentre os agentes virais causadores de hepatites, HAV, HVB e HCV são os mais frequentes. Entretanto, HDV e HEV também têm potencial patogênico e podem causar grande morbidade nos indivíduos infectados e, por esses motivos, devem ser lembrados.

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Hepatites D e E: diagnóstico, transmissão e prevenção

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Hepatite E

O HEV é um vírus de RNA fita simples não envelopado que possui 4 genótipos. Os genótipos 1 e 2 infectam exclusivamente humanos, enquanto os genótipos 3 e 4 podem ser considerados zoonoses, tendo os porcos como hospedeiros intermediários.

Estima-se que ocorram cerca de 20 milhões de casos por ano no mundo, a maioria em países da Ásia, África, Oriente Médio e América Central. No Brasil, a prevalência é considerada baixa, mas o desconhecimento e dificuldade de acesso aos métodos diagnósticos podem causar subnotificação importante.

A transmissão é predominantemente por via fecal-oral, por meio de contaminação de água e alimentos. Outras formas de infecção descritas incluem ingestão de carne de porco ou de seus produtos derivados mal cozidos, transfusão de hemoderivados contaminados e transmissão vertical de gestantes para o concepto.

O período de incubação é de aproximadamente 40 dias, podendo variar de 14 a 60 dias. Apresenta-se como doença aguda e autolimitada, semelhante ao quadro clínico de outras hepatites virais. Contudo, gestantes, principalmente as que estão no terceiro trimestre estão sob maior risco de desenvolvimento de doença grave e hepatite fulminante, com uma taxa de letalidade de 20% a 25% nessa população.

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Apesar de autolimitada na maior parte dos casos, cronificação e desenvolvimento de doença hepática progressiva já foram descritos em indivíduos imunossuprimidos. Nesses casos, receptores de transplante de órgãos sólidos, pessoas que vivem com HIV, indivíduos em tratamento quimioterápico para neoplasias hematológicas estão sob risco.

O diagnóstico pode ser realizado por meio de sorologia, por meio da detecção de anticorpos IgM. Os anticorpos IgG desenvolvem-se precocemente, podendo ser encontrados desde o início da infecção, mas o pico ocorre entre 30 e 40 dias após a fase aguda da doença. Interessante notar que os anticorpos IgG anti-HEV podem persistir por até 14 anos. Métodos de RT-PCR podem ser usados em amostras de fezes para auxiliar o diagnóstico de infecção aguda, com detecção de vírus até 2 semanas após o início dos sintomas.

As formas de prevenção são semelhantes às de outros tipos de doenças com transmissão fecal-oral, com medidas de saneamento básico, preparo e armazenamento adequado de alimentos e água e higienização das mãos.

Hepatite D

O vírus HDV é considerado um vírus defectivo, que precisa da presença de HBV ou de outro vírus da família Hepadnavirus para sua replicação. Assim, HDV pode coinfectar — quando a infecção por HBV e HDV ocorre na mesma oportunidade – ou superinfectar uma pessoa com hepatite B — quando uma pessoa com infecção crônica prévia por HBV é infectada por HDV.

A estimativa mundial é de 15 a 20 milhões de pessoas infectadas no mundo. No Brasil, entre 1999 e 2018, foram notificados 3.984 casos confirmados, a maiorias na Bacia Amazônica, principalmente no Amazonas e Acre. As regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Centro-Oeste são, respectivamente, as seguintes em ordem de maior prevalência da doença. As formas de transmissão são semelhantes às de hepatite B, sendo a via parenteral a principal. Transmissão sexual e por contato íntimo também já foram descritos. 

Casos de coinfecção geralmente apresentam-se como doença autolimitada, com recuperação sem sequelas na maioria dos casos e uma taxa de cronificação de aproximadamente 2%. Já os casos de superinfecção tendem a ser mais graves, sendo a hepatite fulminante 10 vezes mais frequente nesses casos do que nos de coinfecção. A cronificação do HDV também é mais comum, com 90% dos indivíduos passando a ter doença crônica.

A hepatite crônica por HDV é considerada a forma mais grave de hepatite viral crônica, com progressão mais acelerada para cirrose, a qual se desenvolve em 60 a 80% dos pacientes. Além disso, há risco aumentado de descompensação hepática, carcinoma hepatocelular e morte.

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O diagnóstico é feito por meio de sorologia, com a detecção de anticorpos anti-HDV IgG. A confirmação é feita por meio de dados clínicos, epidemiológicos e demográficos. Pacientes com hepatite B que moram em áreas endêmicas ou que tenham antecedente epidemiológico são candidatos a rastreio.

O tratamento tem por objetivo o controle do dano hepático, podendo ser realizado com alfapegueinterferon associado a tenofovir ou entecavir por 48 semanas, renovada por outras 48 semanas se ainda houver sinais ou sintomas que demonstrem atividade de doença e/ou aumento de transaminases. Após esse período, tenofovir/entecavir deve ser mantido de forma contínua indefinidamente. Caso haja contraindicação ao uso de alfapegueinterferon, o tratamento pode ser realizado com tenofovir/entecavir em monoterapia.

As formas de prevenção são idênticas às de hepatite B, sendo a vacinação contra HBV a principal. Uso de preservativos, não compartilhamento de agulhas, seringas e outros materiais perfurocortantes.

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