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Imunização em pacientes com câncer: você sabe orientar?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Pacientes oncológicos têm sua imunidade comprometida, o que os torna mais suscetíveis a infecções do que a população em geral, bem como têm resposta menos efetiva aos antimicrobianos. Assim, seria razoável imaginar a importância da vacinação nessa população para a prevenção de infecções, mas não podemos deixar de considerar os riscos que elas também podem acarretar pelos motivos que se seguem:

  1. A imunidade comprometida torna menos efetiva a vacina, pela diminuída produção de anticorpos a esta;
  2. Os vírus vivos atenuados se comportam como virulentos no hospedeiro imunocomprometido;
  3. Pacientes com neoplasias hematológicas são, em sua grande maioria, mais imunocomprometidos do que aqueles com tumores sólidos.

Baseado nas premissas acima, no tempo de atuação das drogas quimioterápicas e imunossupressoras e no tempo necessário à soroconversão das vacinas, podemos fazer as seguintes recomendações:

  • Todas as vacinas recomendadas deverão ser dadas antes da quimioterapia ou radioterapia instituídas;
  • Vacinas inativadas deverão ser administradas pelo menos 2 (duas) semanas antes do início da quimioterapia, e as de vírus vivo atenuado pelo menos 4 (quatro) semanas antes;
  • Vacinas inativadas não deverão ser dadas durante o tratamento quimioterápico pelo fato de não gerarem resposta imune, e não pelo risco de infecção que possam gerar. Assim sendo, deverão ser consideradas inválidas, exceto se houver comprovação laboratorial de virgem sorológica. Caso não haja, as vacinas deverão ser repetidas. Na hipótese de terem sido administradas 2 (duas) semanas antes do início da quimioterapia, não precisarão ser repetidas, com exceção dos receptores de transplante de células hematopoiéticas;
  • Durante a quimioterapia não deverão ser aplicadas vacinas de vírus vivos atenuados, sob o risco de gerar doença pela vacina. São elas: Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), Varicela, Zoster e Febre amarela;
  • Pacientes que receberam anticorpos anti cel b a, deverão ter sua vacinação postergada por pelo menos 6 (seis) meses após a infusão deste;
  • Pacientes com leucemia, linfoma e outras malignidades hematológicas em remissão, que não receberam anticorpos anti célula B, e que a quimioterapia terminou há pelo menos 3 (três) meses, poderão receber as vacinas indicadas para a sua idade.

Considerações específicas sobre as vacinas mais relevantes:

Vacina Inativada > Tétano, difteria e pertussis:

Considerar booster de tétano e difteria em todos os pacientes oncológicos.

Pacientes que nunca tiverem sido vacinados com pertussis deverão receber DTPa (a vacina com os toxoides difteria e tétano e componente acelular pertussis).

Vacina Inativada > Influenza:

Deve ser dada anualmente a todos os pacientes oncológicos, exceto aqueles que estão utilizando anticorpo anti cel b devido a mínima soroconversão nesses, devendo utilizar a vacina pelo menos 6 (seis) meses após o término do tratamento com essa classe de drogas, como exposto anteriormente. A imunização da equipe hospitalar e dos membros da família também é fortemente recomendada, afim de realizar um cinturão de segurança contra a infecção do vírus da gripe sazonal para aquele indivíduo.

Nunca administrar a vacina intranasal de vírus vivo atenuado aos indivíduos imunocomprometidos ou seus contactantes próximos.

Vacina Inativada > Pneumocócica:

As vacinas Pneumo 13 e 23 estão recomendadas para todos os pacientes oncológicos antes do início da quimioterapia, em vista da grande morbimortalidade da infecção pulmonar nesse grupo de indivíduos.

Se o paciente nunca fez uso de nenhuma delas, a Pneumo 13 deverá ser dada primeiro e a pneumo 23, 8 (oito) semanas após.

Se o paciente recebeu a Pneumo 23 em algum momento da vida, a Pneumo 13 deverá ser dada em 1 (um) ou mais anos após a última dose de Pneumo 23.

Se o paciente recebeu a Pneumo 23 previamente, deverá tomar outra pelo menos 5 (cinco) anos após esta.

Vacinas com vírus vivos atenuados > Varicela:

Deverá ser dada aos contactantes soronegativos de pacientes com câncer, visto a baixa transmissibilidade do vírus vacinal e da mortalidade/morbidade da doença em pacientes sob quimioterapia. Caso o contactante que tomou a vacina desenvolva rash após a aplicação da vacina, deverá ser afastado temporariamente do convívio do paciente.

Vacinas com vírus vivos atenuados > Zoster:

Pacientes com neoplasias hematológicas e tumores sólidos estão sob maior risco de desenvolver Zoster. Desses, os mais acometidos são os com Doença de Hodgkin, podendo chegar a 30% (trinta por cento) de incidência durante o curso da doença. Assim como as outras vacinas de vírus vivo-atenuados, deverão ser aplicadas pelo menos 4 (quatro) semanas antes da instituição da quimioterapia.

Vacinas com vírus vivos atenuados > Febre Amarela:

Se houver indicação epidemiológica no local que o indivíduo reside ou para o qual ele deverá se deslocar, este deve ser vacinado 4 (quatro) semanas antes do início da quimioterapia e, uma vez essa tendo sido iniciada, 3 (três) meses após o término do último ciclo de quimioterapia, exceto se o indivíduo fez uso de medicação anti célula B ou Fludarabina, devendo aguardar 6 (seis) meses após a utilização destes.

Tendo em vista a necessidade de imunização de no mínimo 2 (duas) semanas para vacinas inativadas e 4 (quatro) semanas para vírus vivos atenuados antes da instituição de quimioterapia para pacientes oncológicos, fica explícita a necessidade de pacientes adultos terem sua carteira de vacinação atualizada, fato muito raro no Brasil, uma vez que o prazo entre o diagnóstico da doença neoplásica e a necessidade do início do tratamento, muitas vezes é menor que 14 (quatorze) dias.

Prevenção é o melhor tratamento!

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Referências:

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Febre Amarela: guia para profissionais de saúde. Brasília, 2017. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amarela_guia_profissionais_saude.pdf>
  • Advisory Committee on Immunization Practices. Summary Report, February 22-23, 2012. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/min-feb12.pdf (Accessed on June 25, 2012).
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices–United States, 2013-2014. MMWR Recomm Rep 2013; 62:1.
  • Yri OE, Torfoss D, Hungnes O, et al. Rituximab blocks protective serologic response to influenza A (H1N1) 2009 vaccination in lymphoma patients during or within 6 months after treatment. Blood 2011; 118:6769.
  • Grossberg R, Harpaz R, Rubtcova E, et al. Secondary transmission of varicella vaccine virus in a chronic care facility for children. J Pediatr 2006; 148:842.
  • Rusthoven JJ, Ahlgren P, Elhakim T, et al. Varicella-zoster infection in adult cancer patients. A population study. Arch Intern Med 1988; 148:1561.

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