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Insuficiência cardíaca: novas diretrizes da AHA

Tempo de leitura: 4 minutos.

Recentemente, a American Heart Association e o American College of Cardiology lançaram uma atualização de suas diretrizes de Insuficiência Cardíaca de 2013. Ao contrário das diretrizes completas, as atualizações (Focused Update) trazem novidades em áreas específicas que foram tão relevantes a ponto de serem incorporadas na prática antes de uma revisão mais profunda. Destacamos aqui para vocês os principais pontos levantados neste artigo.

Sacubitril/Valsartana (Entresto®, Novartis)

O sacubitril é uma droga inibidora da enzima neprisilina (neprilysin), que degrada a bradicinina e outros peptídeos hormonais. O efeito final é o acúmulo de substâncias com propriedades vasodilatadoras e que melhoram a função endotelial. Um grande estudo recente mostrou que a combinação sacubitril/valsartana foi superior ao enalapril em pacientes com ICFER (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida).

A combinação do inibidor de neprisilina com iECA não é recomendado pois houve aumento importante no risco de angioedema. Há, inclusive, a recomendação que o sacubitril só seja iniciado 36h após a última dose do iECA! Mesmo a combinação sacubitril/valsaratana, chamada de ARNI (Angiotensin II Receptor Blocker + Neprilysin Inhibitor), tem risco de hipotensão e angioedema maior que o iECA isolado; a questão é que, mesmo com este risco, houve mais benefícios nos desfechos clínicos: redução de 20% no desfecho combinado de morte e/ou hospitalização. A AHA/ACC apostaram alto e recomendam a substituição do iECA ou do BRA por sacubitril/valsartana!

Droga Dose Posologia Riscos
Sacubitril/Valsartana (Entresto) 24/26 mg

49/51 mg

97/103 mg

Via Oral

12/12h

Angioedema (contraindicado com história prévia)

Hipotensão

Piora função renal

Hipercalemia

Biomarcadores

O BNP continua sendo “a bola da vez”. Tradicionalmente indicado para triagem de pacientes com dispneia na emergência, evidências recentes ampliam sua área de atuação para o paciente ambulatorial:

Pacientes estágio A, isto é, com fatores de risco (HAS, DM ou doença vascular conhecida), devem dosar BNP, pois se > 50 pg/ml, há benefício em realizar ecocardiograma e iniciar tratamento precoce (iECA/BetaBloq), pois isso reduz o risco de desenvolver IC.

Outras novidades da diretriz sobre BNP:

  • Um atenção especial deve ser dada ao novo ARNI (sacubitril/valsartana): os valores do BNP podem ficar falsamente elevados. A solução é dosar o NT-proBNP, que não é afetado pela droga.
  • BNP e troponina devem ser dosados na admissão hospitalar de pacientes com IC descompensada, pois apresentam correlação com prognóstico.
  • O BNP pode ser utilizado para estimar prognóstico no momento da alta hospitalar.
  • O uso combinado de biomarcadores pode auxiliar na estratificação de risco e estimativa de prognóstico. Os mais estudados são Galectina-3, receptor solúvel ST2 e a troponina ultrassensível.

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Ivabradina

A ivabradina tem utilidade em pacientes com ritmo predominantemente sinusal (> 60% do tempo, caso haja FA paroxística), com ICFER (FE ≤ 35%), CF II-III e terapia medicamentosa otimizada, incluindo um betabloqueador em dose máxima tolerada, que mesmo assim mantenha FC > 70 bpm. Estudos na literatura uma redução nas hospitalizações por IC.

ICFEN ou ICFEP

A espironolactona foi a primeira droga, entre diversos ensaios clínicos, a mostrar algum resultado em desfechos clínicos na ICFEP. Ainda assim, apareceu em uma análise post hoc do estudo TOPCAT, mostrando redução no risco de hospitalização por IC. Por isso, esta recomendação ficou como IIb – “talvez valha a pena, pode-se tentar”. E, infelizmente, o estudo com a combinação de nitrato com inibidores da 5-fosfodiesterase (sildenafila) não mostrou benefícios e não é indicado.

Anemia e Ferro

Em pacientes sintomáticos NYHA II-III, a presença de ferropenia (ferro sérico < 100 ng/ml OU ferro sérico entre 100-300 ng/ml + saturação transferrina < 20%) pode indicar (IIb) a reposição de ferro parenteral, com objetivo de melhora da qualidade de vida e classe funcional. Contudo, o uso de eritropoetina não é recomendado, salvo na presença de doença renal crônica avançada, pois aumenta risco de fenômenos tromboembólicos, incluindo AVC.

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Referências:

  • 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;CIR.0000000000000509, originally published April 28, 2017. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000509

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