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Interpretação de exames laboratoriais: o que todo médico deve saber – Parte III

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Na parte I desta série foi abordado o importante conceito do valor de referência para a mudança (diferença crítica) e na parte II foi explicada a forma como os intervalos de referência de exames laboratoriais são construídos. Na última parte desta série vamos abordar ferramentas cognitivas indispensáveis para uma interpretação acurada de exames laboratoriais na prática clínica. Veja a seguir: 

exames laboratoriais

A intersecção entre raciocínio clínico e interpretação de exames laboratoriais 

Compreender a maneira como ocorre o processo de raciocínio clínico na análise de exames laboratoriais permite identificar elementos que tornam o raciocínio mais vulnerável a erros. Assim, podemos adotar estratégias capazes de amenizá-los, reduzindo a probabilidade de conclusões equivocadas na avaliação de dados de exames laboratoriais. 

Você sabe o que é raciocínio clínico? 

De modo geral, raciocínio clínico consiste em um conjunto de processos cognitivos elaborados pelo médico, com o objetivo de orientar a tomada de decisão e propiciar a solução do problema apresentado pelo paciente. A maneira como o médico elabora tais processos cognitivos é melhor compreendida por meio da Teoria do Processamento Dual, que divide o raciocínio em dois sistemas com características diferentes. O sistema 1 é rápido, intuitivo, inconsciente e baseado em reconhecimento de padrões; já o sistema 2 é lento, deliberativo, consciente e exemplificado pelo modelo hipotético-dedutivo. 

Os dois sistemas se complementam no processo de raciocínio clínico elaborado pelo médico. Predomina o sistema 1 na resolução de problemas recorrentes e conhecidos, e predomina o sistema 2 em situações em que o médico não possui experiência com o quadro clínico apresentado. 

Esse modelo teórico auxilia no entendimento da forma como o ser humano toma decisões, resolve problemas, e se aplica ao raciocínio clínico em diferentes cenários, em sua dimensão diagnóstica, terapêutica, prognóstica. Ajuda, também, a compreender o raciocínio clínico aplicado à interpretação de resultados laboratoriais.

Quais etapas da avaliação laboratorial estão mais sujeitas a erros de raciocínio? 

Os erros associados ao resultado de um exame laboratorial podem ocorrer em três etapas: pré-analítica, analítica e pós-analítica. O erro “pré-analítico” diz respeito à indicação de um exame pelo médico, e o erro “pós-analítico” diz respeito à interpretação do resultado. Essas etapas estão particularmente sujeitas a erros de raciocínio clínico, decorrentes de vieses originados, em maior medida no sistema 1, e em menor medida no sistema 2. 

O que é viés cognitivo e o que é heurística?      

O viés cognitivo consiste em um erro sistemático do pensamento, frequentemente inconsciente, e que afeta a tomada de decisão. A heurística consiste em um processo cognitivo rápido e intuitivo, sem uma avaliação criteriosa dos elementos do problema, antes da tomada de decisão. É uma forma de funcionamento própria do Sistema 1 que, baseado em experiências prévias, reconhece padrões e cria “atalhos mentais”, chamados de heurísticas, capazes de agilizar e facilitar o processo de decisão.  

Um exemplo cotidiano: pedir por aqueles sabores de sorvete que já são uma escolha certeira toda vez que você vai à sorveteria. Esse é um atalho mental, ou seja, uma heurística para a decisão entre tantos sabores. Por outro lado, nunca escolher o sabor de menta, somente porque seu amigo experimentou e não gostou, é um viés que inconscientemente afetou sua decisão.  

Cuidado: nem toda heurística consiste em um viés, isto é, nem toda heurística significa um erro. Além disso, nem todo viés decorre de uma heurística, isto é, apesar do Sistema 1 ser mais vulnerável a vieses, eles também podem ocorrer no Sistema 2.

Você sabe como os vieses podem afetar o raciocínio clínico na interpretação de exames laboratoriais? 

Acompanhe as situações clínicas a seguir em que serão abordados quatro importantes vieses cognitivos, no contexto do raciocínio clínico aplicado à avaliação de dados laboratoriais.

1) O viés de Ancoragem 

O viés de ancoragem ocorre quando o médico sobrevaloriza uma informação isolada para a tomada de decisão, realizando um ajuste insuficiente na estimativa da probabilidade de determinado cenário com base nas novas informações que obtém. 

  • Exemplo de situação clínica: 

O médico avalia um paciente idoso, previamente hígido, com quadro crônico de síndrome consumptiva associada a febre, sem definição etiológica após avaliação inicial. Ele apresenta prova tuberculínica (PT) de 14mm, sendo considerada a hipótese de tuberculose (TB) como mais provável. No entanto, a investigação inicial para TB foi negativa. Ainda assim, o médico persiste com essa hipótese diagnóstica, solicitando repetição dos exames, e não valoriza o relato pelo paciente de cefaleia, claudicação de mandíbula e dor carotídea. 

Nessa situação, o médico fundamentou sua impressão diagnóstica em um único dado e não ajustou a estimativa da probabilidade do diagnóstico da tuberculose com base nas novas informações que surgiram (ex: BAAR negativo), incorrendo no viés de ancoragem. O adequado seria reduzir a probabilidade de tuberculose e considerar outras hipóteses, como a arterite de células gigantes. 

2) O viés de Fechamento Precoce 

O viés de fechamento precoce ocorre quando o médico fica satisfeito com a primeira explicação que encontra para o problema apresentado pelo paciente, interrompendo precocemente o processo de raciocínio diagnóstico.  

  •  Exemplo de situação clínica:

O médico realiza uma dosagem de perfil lipídico e diagnostica dislipidemia primária em seu paciente. Em seguida, estratifica o risco cardiovascular e inicia terapia com estatinas, sem antes considerar a dosagem de TSH ou outros distúrbios que interferem no metabolismo de lipídios. 

O viés de fechamento precoce é uma das principais causas de erro diagnóstico e acontece em diversas situações clínicas além das relacionadas à interpretação de exames laboratoriais. Esse viés também é frequente em situações em que o “sinal” da doença é tratado, sem que ocorra busca ativa pela doença envolvida (ex: transfundir um paciente com anemia, sem realizar investigação etiológica).

3) O viés da Probabilidade de Base 

O viés da probabilidade de base ocorre quando o médico negligencia a prevalência (probabilidade pré-teste) de determinada condição, ao estimar sua ocorrência (probabilidade pós-teste) a partir de uma nova informação obtida. 

  •  Exemplo de situação clínica: 

O médico atende a um paciente idoso com síndrome metabólica e quadro agudo recorrente de monoartrite da primeira articulação metatarsofalangeana. Esse paciente apresenta níveis normais de ácido úrico, dosado durante a crise. Dessa forma, o médico conclui equivocadamente que a hipótese de gota é menos provável, mesmo com o quadro clínico altamente sugestivo de crise de gota.  

Situação semelhante de negligência da probabilidade de base ocorre com a solicitação de FAN em pacientes com baixa probabilidade de doenças autoimunes. Nesse contexto, o resultado positivo representa provavelmente um falso-positivo, exemplificando a importância de que a solicitação de exames complementares seja orientada por hipóteses previamente construídas pela história clínica.

4) O viés de confirmação  

O viés de confirmação ocorre quando o médico busca tendenciosamente dados que irão corroborar sua impressão inicial sobre determinada situação. 

  • Exemplo de situação clínica: 

O médico avalia um paciente com fator reumatoide positivo, direcionando toda sua investigação para artrite reumatoide. No entanto, ele negligência a história clínica, deixando de considerar hipóteses alternativas como síndrome de Sjogren e vasculite crioglobulinêmica.

Conclusão

Uma série de vieses afetam o julgamento e a capacidade de decisão do médico durante o exercício profissional. Uma parte importante dos erros associados a exames laboratoriais decorre justamente de vieses que tornam inacurado o processo de raciocínio clínico aplicado à interpretação do resultado de exames laboratoriais. Conhecer os vícios de raciocínio não impede que eles aconteçam, mas permite que eles sejam combatidos, condição indispensável para possibilitar melhores desfechos no cuidado dos pacientes.

Referências bibliográficas

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  • Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 2: impediments to and strategies for change. BMJ Qual Saf. 2013 Oct;22 Suppl 2(Suppl 2):ii65-ii72. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001713. 
  • FLETCHER, Grant S. Epidemiologia Clínica-: Elementos Essenciais. Artmed Editora, 2021
  • Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1493-9. doi: 10.1001/archinte.165.13.1493 
  • RÉA-NETO, A. Raciocínio clínico–o processo de decisão diagnóstica e terapêutica. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 44, p. 301-311, 1998. 
  • RODRIGUES, Gregório Victor; MACHADO, C. L. Raciocínio clínico, uma sistematização seria pertinente. Rev Med Minas Gerais, v. 2016, n. 26, 1808. 
  • KAHNEMAN, Daniel. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Objetiva, 2012. Site: sgim.org/web-only/clinical-reasoning-exercises#

 

 

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