Essa semana, no Portal da PEBMED, falamos sobre como suspeitar e o que fazer frente a um caso de intoxicação por chumbo. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, falaremos sobre intoxicação medicamentosa.
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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.
Introdução
- O fígado é o principal órgão envolvido no metabolismo e na eliminação de substâncias tóxicas, o que o torna especialmente suscetível à toxicidade de certas toxinas, destacando-se principalmente: tetracloreto de carbono, fósforo amarelo, octapeptídeos bicíclicos tóxicos termostáveis e, até mesmo, agentes farmacológicos terapêuticos.
- Responde por 30% dos casos de hepatite aguda e corresponde à principal causa de falência hepática aguda nos Estados Unidos (mais de 50% dos casos de falência hepática aguda e 10% dos transplantes hepáticos). Sua principal causa é a intoxicação por paracetamol (acetaminofeno). O diagnóstico precoce de falência hepática aguda e a referenciação imediata a um centro de transplante são essenciais para o desfecho favorável do caso.
- Principais medicamentos associados à hepatite medicamentosa:
- Analgésicos/Anestésicos: paracetamol, AINE, AAS, halotano;
- Hormônios: anticoncepcionais orais, esteróides anabolizantes e corticoides;
- Anti-hipertensivos: inibidores da ECA, bloqueadores da angiotensina II, alfametildopa;
- Antiarrítmicos: amiodarona;
- Anticoagulantes: varfarina;
- Antilipemiantes: estatinas; fibratos;
- Antibióticos e antirretrovirais: amoxicilina + clavulanato, eritromicina, oxacilina, tetraciclina, esquema RIP (tuberculostáticos), zidovudina, sulfametoxazol + trimetoprim;
- Anticonvulsivantes e antipsicóticos: fenitoína, valproato, haloperidol;
- Outros: metotrexato, azatioprina, tamozifeno, alopurinol, ervas medicinais e cogumelos.
Manifestações Clínicas
- Podemos caracterizar três padrões de hepatotoxicidade medicamentosa:
- Lesão hepatocelular (↑TGO/TGP): paracetamol, AINE, halotano, isoniazida, fenitoína;
- Colestase (↑FA/GGT): anticoncepcionais orais, eritromicina (estolato), amoxicilina + clavulanato, sulfametoxazol + trimetoprim, rifampicina;
- Esteatose: amiodarona, tetraciclina, zidovudina.
- Vale lembrar que essas não são as únicas manifestações da intoxicação hepática, sendo possível outros quadros, como trombose de veia hepática, peliose hepática, lesões granulomatosas e neoplásicas.
- Dentre os mecanismos de lesão, destacam-se: lesão dose-dependente do paracetamol por toxicidade direta.
O paracetamol é o principal exemplo e a principal causa de hepatite aguda medicamentosa. Está associado a um quadro fulminante com evolução em horas, deve ser tratado como uma emergência médica. - Reação idiossincrásica (não dependente da dose): os principais exemplos são o halotano (anestésico hoje em desuso) e a isoniazida, que apresentam comportamento imprevisível, podendo ser desencadeada de horas a muito dias após a exposição.
Conduta Diagnóstica
- História de exposição (ocupacional ou domiciliar; não esquecer de questionar sobre ervas medicinais e medicações utilizadas por conta própria) + hepatograma alterado (TGO/TGP, FA/GGT) + icterícia (não está sempre presente).
- O diagnóstico de toxicidade hepática induzida por drogas constitui um desafio, pressupondo elevado índice de suspeição e exclusão de outros diagnósticos diferenciais.
- A abordagem deve incluir:
- Hepatograma: TGO/TGP, FA/GGT, biliburrinas total e frações, proteínas total e frações, TAP/PTT;
- Estudo sorológico (determinação de marcadores virais e autoimunes);
- US abdominal;
- Doenças concomitantes (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, alcoolismo, diabetes e obesidade): podem determinar pior prognóstico.
Conduta Terapêutica
- O tratamento é baseado no suporte clínico, na suspensão do medicamento e no uso de sintomáticos. Algumas drogas apresentam tratamento individualizado.
- Os três pilares terapêuticos são:
- Suporte
clínico; - Descontaminação;
- Antídoto específico (quando possível).
- Suporte
- A) Paracetamol (acetaminofeno): (Maiores informações em tópico específico)
- Carvão ativado (em até 30 min da ingestão): 1 g/kg de peso (25-100 g) diluído em SF 0,9% 8 mL/g de carvão;
- Antídoto: N-acetilcisteína (maior eficácia nas primeiras 8 horas):
- – Ataque: 140 mg/kg;
- – Manutenção: 70 mg/kg 4/4 horas (total de 15-20 doses);
- Concentração sérica de paracetamol para estimativa de gravidade (se concentração não tóxica, suspender antídoto);
- Monitorizar função renal e hepática.
- B) Esquema RHZE:
Rifampicina, isoniazida e pirazinamida podem causar toxicidade hepática. A isoniazida é a causa mais comum e mais estudada, sendo sua toxicidade relacionada a um metabólito (acetil-hidrazina).- Suspender as 3 drogas e introduzir uma a uma para descobrir a causadora.
- C) Amiodarona: Apresenta amplo potencial de toxicidade: hepatite, fibrose pulmonar, disfunção tireoidiana, lesão oftalmológica. Pode causar hepatotoxicidade com aumento das transaminases e evolução para cirrose. Raros são os casos de hepatite aguda, em geral o quadro é crônico.
- Suspender o medicamento.
- D) Anticoncepcionais
orais: Lesão hepática com padrão colestático, decorrente da ação da progesterona e, principalmente, do estrogênio, após semanas a meses de utilização. Podem induzir neoplasias, litíase biliar e síndrome de Budd-Chiari.- Suspender o medicamento (resolução em 2-3 meses).
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
22 mar. 2024 
3 min. 
