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MitraClip versus tratamento clínico na IM grave de alto risco cirúrgico

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A cirurgia é recomendada na insuficiência mitral grave (IM) em dois momentos:

  • Plastia mitral:
    • valvas anatomicamente favoráveis
    • IM grave
    • mesmo nos assintomáticos
  • Troca valvar:
    • sintomático
    • IM grave
    • VEs > 40 mm e/ou FE < 60%

Contudo, alguns pacientes se apresentam tardiamente no curso da doença, quando a dilatação ventricular é grande e a fração de ejeção muito baixa (< 30-40%). Neste grupo, a mortalidade da cirurgia é muito maior, e o paciente pode ter tanta doença estrutural que não haja como reverter e trazer benefícios com a nova valva. Desse modo, alguns grupos consideram a FE < 30% e/ou VEs > 55mm como contra-indicação relativa para troca valvar mitral. Do mesmo modo, a idade avançada e a presença de muitas comorbidades podem aumentar o risco da cirurgia e, com isso, o benefício pode não valer a pena.

Para estes cenários foi desenvolvido o MitraClip, um dispositivo de colocação percutânea que ajuda a manter certo grau de aproximação entre as cúspides mitrais, reduzindo o orifício regurgitante e, portanto, a IM. Mas será que seus resultados são superiores ao tratamento clínico no grupo de alto risco? Vale a pena levar estes pacientes ao procedimento ou devemos mantê-los apenas com medicações? Há ensaios clínicos em andamento, mas um estudo recente procurou responder esta pergunta através de uma análise observacional, comparando pacientes com IM grave de alto risco cirúrgico em três grupos: MitraClip, cirurgia convencional e tratamento clínico.

A identificação do risco da cirurgia pode ser feita por dois escores clínicos, o STS e o Euroscore II, ambos de acesso gratuito online. No estudo, ambos foram utilizados.

A população tinha idade em torno de 70 anos, 50-55% masculinos e a IM funcional, por dilatação do VE, era a maior parte dos casos (60-65%). Em média, metade dos pacientes apresentava FA e/ou coronariopatia. Os pacientes do grupo MitraClip eram mais graves, já que a seleção não foi randomizada – é um estudo retrospectivo! Por isso, foi necessária uma análise estatística para permitir comparação entre os grupos, levando em conta a gravidade dos pacientes.

Os resultados mostraram que os pacientes submetidos à intervenção tiveram maior sobrevida em comparação com tratamento clínico e que o MitralClip e a cirurgia foram comparáveis entre si. O MitraClip reduziu o risco de morte em 25% e a cirurgia em 36% quando comparados com tratamento clínico. Estes resultados são semelhantes ao de dois estudos prévios e corroboram que a intervenção, mesmo com MitraClip, é superior ao tratamento clínico no paciente com IM grave e VE muito dilatado e/ou com disfunção sistólica avançada.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

Referências:

  • http://mitraclip.com/
  • Friso Kortlandt, Juliette Velu, Remco Schurer, Tom Hendriks, Ben Van den Branden, Berto Bouma, Ted Feldman, Johannes Kelder, Annelies Bakker, Marco Post, Pim Van der Harst, Frank Eefting, Martin Swaans, Benno Rensing, Jan Baan and Jan Van der Heyden. Survival After MitraClip Treatment Compared to Surgical and Conservative Treatment for High-Surgical-Risk Patients With Mitral Regurgitation. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018;11:e005985, originally published June 12, 2018. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005985

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