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visão embaçada de um médico

Novas diretrizes da concussão no futebol: o que você precisa saber

Tempo de leitura: 7 minutos.

Concussão é uma lesão cerebral traumática induzida por forças biomecânicas (5ª Conferência de Berlim, out/2016), podendo ocorrer por trauma direto ou indireto. Neste, o mecanismo é de aceleração e desaceleração através de um impacto em qualquer parte do corpo que transmita a força para a cabeça. O trauma direto gera uma lesão de início rápido, com comprometimento da função neurológica, que se resolve espontaneamente.

A concussão gera alterações fisiopatológicas complexas como:

  • Alteração da permeabilidade da membrana neuronal;
  • Distúrbios iônicos;
  • Liberação de neurotransmissores e de aminoácidos excitatórios;
  • Efluxo de potássio;
  • Ativação de bombas de sódio e potássio;
  • Aumento da glicólise reduzindo o estoque de energia intracelular;
  • Entrada de cálcio na célula;
  • Disfunção mitocondrial e apoptose celular.

A Sociedade Americana de Medicina do Esporte publicou um posicionamento sobre concussão no esporte (Clin J Sport Med 2013;23:1–18) estimando que cerca de 3,8 milhões de concussões ocorrem nos EUA ao ano durante atividades competitivas de esportes e atividades recreativas. No entanto, até 50% podem não ser relatadas.

Apesar do crescente número de incidências de concussão relacionadas ao esporte, não houve aumento correspondente de hematomas subdurais e epidurais ou edema cerebral maligno (síndrome do segundo impacto). De acordo com o American Journal of Sports Medicine, 47% das concussões ocorrem no futebol, sendo 8,2% no futebol feminino; 55,3% dos atletas voltaram a jogar dentro de três semanas após a lesão; 22,8% retornaram em menos de uma semana.

A Confederação Brasileira de Futebol apresentou um “raio X” das lesões do Campeonato Brasileiro de 2016, sendo que os traumas na cabeça representaram 10%. Dentre estes, a concussão representou quase 40% do total.

O Albert Einstein College of Medicine publicou em 2015 um estudo com 37 jogadores de futebol, com idade média de 31 anos que praticavam o esporte desde a infância de forma amadora. Os resultados mostraram que aqueles que mais cabeceavam a bola tinham anormalidades cerebrais semelhantes às detectadas em vítimas de traumatismo crânio encefálico leve.

Os sintomas de concussão podem ser divididos em três categorias principais: física, cognitiva e emocional / comportamental. Dentre os sintomas físicos os mais comuns são dor de cabeça, tontura, náusea, vômito, dor de estômago, fadiga, sensibilidade à luz e ruídos. Em menos de 10% há perda temporária da consciência. Já os sintomas cognitivos mais frequentes são: diminuição em nível regular de coordenação e/ou equilíbrio, alteração do tempo de reação, capacidade geral de jogo, falta de foco e concentração, confusão, amnésia ou outros distúrbios da memória. Nos sintomas emocionais e/ou comportamentais podemos citar respostas inadequadas ou extremas a uma situação, como por exemplo, rindo ou chorando de forma inadequada ao contexto, irritação ou frustração exagerada, dificuldade para dormir ou sonolência.

Importante notar que esses sinais e sintomas não são específicos da concussão, de modo que sua presença simplesmente induz a inclusão de concussão em um diagnóstico diferencial para avaliação posterior.

A conduta na concussão na beirada do campo de futebol deve ser orientada preliminarmente pelo nível de consciência do atleta:

  • Inconsciente: suspeitar de lesão cervical, logo o jogador deverá ser imobilizado com colar cervical + imobilizador lateral de cabeça e prancha rígida e imediatamente ser transferido para uma unidade de urgência;
  • Consciente: deve-se seguir os passos do Pocket Scat 5 ou CRT5 pocket descrito pela 5ª Conferência de Berlim em outubro de 2016. Essa ferramenta irá auxiliar no reconhecimento da concussão através da avaliação de sinais, sintomas e memória. Em caso de suspeita de concussão o atleta deverá ser retirado da partida e seguir em uma avaliação neurológica mais detalhada. Importante ressaltar que essa ferramenta é útil imediatamente após a concussão e sua utilidade parece ser reduzida 3 a 5 dias após a lesão.

Na avaliação a beira do campo é importante observar os sinais de alerta ou red flags. Se houver sinal de alerta após uma lesão, incluindo observação de sinais ou relato de queixas, o jogador deve estar seguro e imediatamente ser removido do jogo. Se nenhum profissional de saúde licenciado estiver disponível, ligue para uma ambulância para avaliação médica urgente.

Os red flags compõem-se por:

Dor no pescoço ou tontura
Visão dupla
Fraqueza ou formigamento nos braços ou nas pernas
Dor de cabeça grave ou crescente
Convulsão
Perda de consciência
Rebaixamento do estado de consciência (Glasgow)
Vômitos
Cada vez mais inquieto, agitado ou agressivo

Muitos esportes de contato são jogados em ritmo acelerado, em um ambiente desorganizado, em que a visão de incidentes no campo é muitas vezes obscurecida e os sintomas de concussão relacionada com o esporte (SRC) são diversos, o que aumenta o desafio da avaliação médica da SRC. Além disso, os sintomas evolutivos da SRC estão bem documentados e destacam a necessidade de considerar a avaliação serial de seguimento após suspeita de SRC, independente de um teste de triagem negativo ou avaliação inicial normal.

Lembre-se: em todos os casos, os princípios básicos dos primeiros socorros (perigo, resposta, vias aéreas, respiração, circulação) devem ser seguidos; a avaliação de uma lesão da medula espinhal é importante; não tente mover o jogador (diferente do necessário para o suporte das vias aéreas), a menos que seja treinado para fazê-lo; não remova um capacete ou qualquer outro equipamento, a menos que seja treinado para fazê-lo com segurança.

As pistas visuais que sugerem concussão incluem:

Deitado imóvel na superfície de jogo
Lento para se levantar após um golpe direto ou indireto na cabeça
Desorientação ou confusão ou uma incapacidade de responder adequadamente às questões
Olhar vazio
Desequilíbrio, dificuldades na marcha, alteração da coordenação motora, tropeço, movimentos laboriosos lentos
Lesões faciais após traumatismo craniano

Para atletas acima de 12 anos sugere-se uma avaliação da memória através das seguintes perguntas: “Em que local estamos hoje?”; “Qual tempo do jogo é agora?”; “Quem marcou o último gol neste jogo?”; “Qual o time que você jogou na semana passada?”; “O seu time ganhou o último jogo?”. A falha em responder a qualquer uma dessas questões corretamente pode sugerir uma concussão.

Atletas com suspeita de concussão não devem ser deixados sozinho inicialmente (pelo menos durante as primeiras 1-2 horas). Além disso, não devem beber álcool, usar drogas recreativas e/ou prescritas, não deve ser enviado para casa sozinho e não deve conduzir um veículo a motor até que seja liberado para o fazer por um profissional de saúde.

O atleta que continua no jogo após uma concussão terá sua performance comprometida. Isso poderá ser observado através de fadiga física, lentificação do raciocínio, diminuição do tempo de reação, alteração da leitura de jogo e tontura.

Um atleta com concussão não deve treinar nem jogar, pois há 3 a 10 vezes mais chance de sofrer uma nova concussão.

O diagnóstico, portanto, é clínico. Observa-se alteração da função cerebral, embora TC e RNM simples sem alteração. Alguns autores sugerem os testes neurocognitivos como baseline. Contudo, o baseline pode ser útil, mas não é necessário para interpretar os resultados pós-ferimento. Se usado, os médicos do esporte devem se esforçar para replicar as condições dos testes basais.

O tempo de recuperação é individual. Na reavaliação é importante colher uma história abrangente, incluindo se houve melhora ou piora desde o momento da lesão. Isso pode envolver busca de informações adicionais de pais, treinadores, companheiros de equipe.

É importante avaliação neurológica detalhada, incluindo uma avaliação completa do estado mental, funcionamento cognitivo, distúrbios do sono/vigília, função ocular, função vestibular, marcha e equilíbrio.

A avaliação neuropsicológica tem valor clínico e contribui com informações adicionais significativas na SRC, mas não deve ser a única base nas decisões. Embora, na maioria dos casos a recuperação cognitiva se sobreponha em grande parte o curso do tempo de recuperação dos sintomas, a recuperação cognitiva pode preceder ou atrasar a resolução de sintomas clínicos. Sugere-se que todos os atletas tenham uma avaliação neurológica (avaliação do estado mental/cognição, da função oculomotora, sensoriomotora bruta, da coordenação, marcha, função vestibular e equilíbrio).

As fases de retorno ao futebol são:

1) Repouso total (FÍSICO E COGNITIVO) até não apresentar sintomas;
2) Iniciar exercícios;
3) Aeróbicos leves;
4) Introduzir exercícios de força;
5) Treino sem bola;
6) Treino com bola sem contato;
7) Treino com contato;
8) Competição.

Para passar de uma etapa para outra tem que estar sem nenhum sintoma. O descanso físico e cognitivo pode aliviar desconforto durante o período de recuperação aguda, atenuando os sintomas pós-concussão e minimizando as demandas de energia para o cérebro.

Após um breve período de repouso durante a fase aguda (24/48h) após a lesão, os atletas podem ser encorajados a se tornar gradualmente e progressivamente mais ativos enquanto se mantém abaixo de seus sintomas cognitivos e físicos (exacerbação). Ou seja – o nível de atividade não deve aumentar ou agravar os sintomas.

Os programas de reabilitação ativa monitorados de perto, exercício submáximo demonstram ser seguros e podem ser benéficos para facilitar a recuperação. Sintomas que persistem por mais de 10 a 14 dias em adultos e mais que 4 semanas em crianças pode refletir falha na recuperação.

Atualmente existem evidências limitadas para apoiar o uso de farmacoterapia. A literatura sugere que o tempo de recuperação fisiológica pode ultrapassar o tempo de recuperação clínica, apoiando uma “zona tampão” de atividade gradualmente crescente antes do risco total de contato.

As principais complicações são: síndrome do segundo impacto, que pode causar edema cerebral importante representando grave risco à saúde do atleta; síndrome pós concussão, persistindo os sintomas por período superior a 3 meses e encefalopatia traumática crônica.

A concussão é, portanto, um grau leve de lesão cerebral traumática com alteração temporária das funções neurológicas, com possível perda de consciência. Pode não ser identificada na TC ou RM. Atenção especial deve ser dada aos red flags. O tempo de recuperação é individualizado. Embora exista acordo sobre as principais mensagens transmitidas pelo SCAT 5, os autores reconhecem que a ciência da SRC está evoluindo e, por isso, a gestão individual e as decisões de retorno ao jogo permanecem no campo do julgamento clínico.

Para finalizar, deixo aqui um agradecimento especial ao Dr. Pagura por todos os ensinamentos.

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Autora:

Referências:

  • American Medical Society for Sports Medicine Position Statement: Concussion in Sport. (Clin J Sport Med 2013;23:1–18)
  • Concussion recognition tool 5©. BJSM Online First, published on April 26, 2017 as 10.1136/bjsports-2017-097508CRT5
  • Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, et al. Br J Sports Med. 2017;51:838–847.
  • Concussão cerebral: mais que uma simples batida na cabeça! Anghinah , Dr. Renato / Pagura, Dr. Jorge. Estante De Medicina

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