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O papel do exame físico na era da tecnologia na medicina

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Há uma percepção pela comunidade médica que as habilidades do exame físico, por muitas razões diferentes, diminuíram tanto entre os alunos quanto entre os professores de medicina. Será que o ensino nas faculdades está transmitindo o conhecimento já solidificado da medicina clássica, adotando a pesquisa dos sinais e a utilização de manobras eternizadas pela literatura? O emprego dos exames diagnósticos modernos no dia-a-dia está refletindo nas salas de aula e mudando a forma que o aluno enxerga a prática médica?

A tecnologia na medicina tem o papel de auxiliar e até mesmo realizar diagnósticos e tratamentos antes impossíveis. O problema se dá quando o que é para ajudar se torna ferramenta de uso indiscriminado, encarecendo a prática médica e distanciando a relação mais importante que existe, a médico-paciente.

A união dos dois “modelos”, associando ao exame físico os exames diagnósticos complementares, mostrou-se benéfica e eficiente.

Abaixo estão alguns exemplos de manobras de cabeceira que estudos provaram ser confiáveis e relativamente simples de executar.

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Terceiro som cardíaco

Quando a insuficiência cardíaca aguda é uma das principais considerações no diagnóstico diferencial. A maioria dos médicos nestas circunstâncias irá tentar ouvir atentamente a presença ou ausência de um terceiro som cardíaco (S3) durante a ausculta cardíaca. Apesar de não ser muito sensível, S3 mostrou boa especificidade e valor preditivo positivo para a detecção de baixa fração de ejeção e aumento do volume diastólico final.

Embora hoje em dia muitos examinadores não tentem induzir S3 ao girar o paciente para a posição de decúbito esquerdo e ouvir novamente com a campânula, ao invés do diafragma do estetoscópio, parece razoável tentar fazer esse esforço extra. Assim, pode ser um adjuvante útil à avaliação antes de testes como o BNP sérico ou mesmo nem o solicitar. Isso também irá aumentar a sua confiança para iniciar a terapia mais cedo.

Sinal de Hoover

Presença de sibilos aumenta significativamente a probabilidade de obstrução das vias aéreas como a maioria dos médicos espera, mas não é incomum que a insuficiência cardíaca aguda se associe com sibilos também, às vezes chamados de “asma cardíaca”. Um sinal relativamente útil é o movimento inspiratório para dentro dos espaços intercostais inferiores bilateralmente (isto é, o “sinal de Hoover” ou respiração paradoxal). A presença do sinal em conjunto com a ausculta fala a favor de doença obstrutiva das vias aéreas em vez de, por exemplo, insuficiência cardíaca ou embolia pulmonar. Teste de função pulmonar é muito útil na avaliação de pacientes com sibilos, mas geralmente não está prontamente disponível à beira do leito e precisa de boa cooperação do paciente para obter resultados precisos.

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“HINTS” exame para vertigem

Manobras como o teste “HINTS” (head-impulse-nystagmus-test-of-skew) pode ser feito em alguns minutos para avaliar pacientes que se apresentam com um dos sintomas comuns na prática médica: tontura e vertigem. O “HINTS” é útil para diferenciar patologias centrais e periféricas. Nesse se avalia o nistagmo semiespontâneo, a fixação do olhar com o giro da cabeça e o estrabismo vertical (olhar desalinhado).

Estudos mostram que estes três testes, quando realizados adequadamente, têm uma sensibilidade muito alta para vertigem de origem central em pacientes que têm pelo menos um fator de risco para AVC.

Exame de estado mental para delirium

O estado confusional agudo ou delirium é muito comum nos atendimentos médicos e ainda mais comum em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Apesar disso, ele ainda está sendo subdiagnosticado, especialmente o subtipo hipoativo do delirium. No entanto, não há um único teste diagnóstico para essa condição que é geralmente percebida na avaliação cuidadosa à beira do leito.

Os pacientes podem ter uma variedade de apresentações, como desorientação, alucinações e delírios, mas a atenção e concentração diminuída é considerada a maior função cerebral comprometida. O teste de triagem para delirium (em inglês delirium triage screen – “DTS”) é uma ferramenta muito útil para excluir o diagnóstico de estado confusional agudo.

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