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Origens e fundamentos da MBE – Parte 1: Relação entre o tratamento precoce com antibióticos para sepse e ida à feira

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Dizem que um raio não cai duas vezes no mesmo lugar. Nesse caso devo discordar, pois é com muita satisfação que retomo essa coluna com um grande desafio e ao mesmo tempo prazer sem precedentes: apresentar e difundir os conceitos da medicina baseada em evidências (MBE), ajudando cada leitor da coluna a adquirir habilidades, ferramentas e informações para construir seu conhecimento, podendo assim tomar decisões clínicas informadas cientificamente, junto aos pacientes individuais, respeitando os valores e preferências destes, sempre de forma contextualizada. Assim, para aqueles leitores que em algum momento já tiveram algum contato com a MBE, ou com qualquer outro termo dito ”baseado em evidências”, peço que tenham uma mente aberta.

Se for o caso de acharem que a MBE é algo intangível, feito apenas para aqueles com proficiência em estatística, epidemiologia ou pesquisa clínica, procurem não se apegar a esses preconceitos ou crenças. Se quiserem podem até mudar o termo (mesmo que apenas em seus pensamentos), para algo que mais lhes convenha. Eu mesmo prefiro chamar a MBE de prática clínica baseada em evidências (PCBE). Isso justamente pelo fato de que todo esse aprendizado deve ser utilizado para melhorar a prática médica, focada em identificar e resolver os problemas dos nossos pacientes, dentro de um contexto complexo, no qual as fontes de informações são cada vez mais abundantes, variadas e com diferentes níveis de credibilidade.

MBE

Era uma vez a MBE…

A MBE foi introduzida por Gordon Guyatt, no ano de 1992, em um artigo publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) intitulado “Evidence-based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine”. Na época (1990) Guyatt, acabava de assumir a direção do programa de residência em medicina interna na Universidade McMaster, posição na qual ficaria por mais 7 anos. Em 1993, Guyatt assumiu a liderança do Grupo de Trabalho de MBE na McMaster, o qual foi responsável por uma serie de publicações no JAMA, dando origem ao “Users’ Guides to the Medical Literature”. No mesmo ano iniciou-se uma serie de workshops anuais, nos quais ele desenvolveu e testou abordagens de ensino e educação da prática médica que visavam o uso de evidências para melhorar o cuidado de pacientes individuais. Essa proposta, colocada como um “novo paradigma”, expandia aquela formulada na década de 80 por David Sackett, um dos fundadores da escola médica da McMaster e o primeiro a chefiar o Departamento de Epidemiologia e Bioestatística desta universidade. A partir do ano de 1981, Sackett publicou no Canadian Medical Association Journal, uma série de artigos intitulada “Readers’ Guides to the Medical Literature“, na qual apresentou os princípios da análise crítica de evidências geradas a partir da pesquisa clínica. A ênfase era dada na identificação de falhas metodológicas dos estudos publicados, abordando questões tais como a presença de randomização em estudos testando novas intervenções, ou ainda, a avaliação da acurácia de novos testes diagnósticos.

Assim, foi a partir da década de 90, que mundialmente se difundiu o modelo de ensino e prática da MBE. Desde 1994 até os dias de hoje, em vários países, não só na América do Norte, Europa e Oceania, mas também no Brasil, uma série de workshops, inspirados no modelo da McMaster, difundiram o modelo de ensino da MBE. Só para se ter uma idéia do alcance atual da MBE, no dia da publicação desse texto, ao se colocar o termo “evidence-based medicine” na ferramenta de busca do Google, houve aproximadamente 843.000.000 resultados. Já uma busca via PubMed (ferramenta desenvolvida e mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos), com o termo “evidence-based”, na Medline (Medical Literature Analysis and Retrievel System Online), que consiste numa base de dados online com diversas publicações científicas indexadas, de mais de 5.000 periódicos da área biomédica, resultou em mais do que 200.000 referências. 

Os 3 princípios fundamentais da MBE 

1) A tomada de decisão clínica ideal requer conhecimento das melhores evidências científicas disponíveis. 

2) A MBE fornece orientação para decidir se a evidência é mais ou menos confiável. 

3) A evidência isoladamente nunca é suficiente para se tomar uma decisão clínica

Nesse artigo, vamos analisar mais detalhadamente o primeiro princípio. Como já vimos, a MBE e seus conceitos são intimamente relacionados à prática médica (não é por acaso que reforço minha predileção pelo termo PCBE).  Nessa prática, mais do que uma obrigação, informar cientificamente nossas decisões é uma premissa ética. Assim, podemos dizer então que a busca da verdadeira resposta para nossas perguntas é melhor realizada examinando a totalidade das evidências, ao invés de selecionar apenas uma amostra limitada de evidências, com o risco de não ser representativa e certamente menos precisa do que a totalidade. Imagine que você vai a uma feira com o intuito de comprar frutas para montar uma salada para o seu filho pequeno, que nunca provou. Se você escolher aleatoriamente e sem critério algumas frutas, apenas dentre aquelas que estão à venda na primeira barraca, você correrá o risco de montar uma salada com pouca diversidade e ainda com a possibilidade de ter algumas que estão azedas ou estragadas formando o prato.

Com boa certeza, o seu pequeno irá detestar e acreditar que salada de frutas é ruim e não deve ser consumida. Isso é o que acontece por exemplo quando utilizamos um estudo científico ou uma revisão de um determinado tratamento para uma doença, que obtivemos sem critério, ou que até mais comumente nos apresentaram numa revista científica, num congresso médico ou num livro texto. Se a conclusão for de que o tratamento é ineficaz e/ou o(s) estudo(s) forem realizados com fraca metodologia (alto risco de viés) levando a resultados pouco confiáveis, a tendência será acreditar que tal tratamento não deva ser considerado para um paciente que tenha a doença em questão. Agora, voltando à feira, se você for de barraca em barraca, com calma e critério, sabendo previamente quais são as frutas da estação que estão mais saborosas, escolhendo aquelas que se apresentam frescas e vistosas, a chance de que seu filho goste da salada e entenda que ela deva ser incorporada como algo saudável na sua rotina alimentar será muito maior.  O mesmo acontece quando respondemos nossas perguntas clínicas e informamos nossa decisão médica a partir de uma revisão sistemática da literatura (RS).

Diferente de uma revisão narrativa (p. ex. artigos de revisão ou capítulos de livros) na qual não se sabe exatamente de onde e como foram selecionadas as fontes para suas recomendações, uma RS por definição foca em tentar responder uma pergunta clínica específica, com uma série critérios explícitos e reprodutíveis para a busca, seleção e análise da validade dos estudos que a compõem e que em última instância servem de base para as suas conclusões. Assim, é fundamental entender o que é uma RS, como deve ser realizada e qual a sua importância para informar as decisões clínicas. 

Para sermos mais claros e aproveitando o mês que celebra o tema da sepse vamos ao exemplo da recomendação (ainda) vigente: prescrever antibióticos para adultos na emergência, precocemente, em até 1h a partir do momento em que é identificada a condição (sepse grave / choque séptico) visando reduzir o risco de morte. Tal recomendação for fundamentada na versão de 2008 do “Surviving Sepsis Campaign Guidelines“ (1), a partir de um grande estudo observacional, publicado em 2006, no qual se identificou uma correlação direta entre tempo decorrido do diagnóstico de hipotensão ou gravidade na sepse até o momento da prescrição do antibiótico e o aumento do risco de morte pela condição (2). Após quase uma década, uma série de estudos avaliando essa correlação não confirmou definitivamente os achados dos estudos iniciais (3). Isso não foi suficiente para mudar essa recomendação, que se manteve na versão de 2016 do “Surviving Sepsis Campaign Guidelines“, sendo até hoje adotada como um dos critérios mandatórios de qualidade assistencial mundialmente.

Leia também: Medicina baseada em evidências: quais as barreiras práticas e como aplicá-la?

Mais recentemente algumas revisões sistemáticas realizadas compilando criteriosamente os estudos que avaliam essa questão não evidenciaram nenhum benefício significativo em termos de redução da mortalidade com a administração de antibióticos nas primeiras 3 horas, a partir da triagem dos paciente na emergência ou dentro de 1 hora do reconhecimento da sepse grave e/ou choque séptico (4,5). Esses resultados sugerem que as métricas de tempo atualmente recomendadas como medidas de qualidade do atendimento prestado ao paciente com sepse não são apoiadas pelas melhores evidências científicas disponíveis, uma vez que não consideram o primeiro principio fundamental da MBE, algo que já está sendo revisto por algumas importantes sociedades médicas (6,7). 

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