Parestesia em paciente oncológico

Dentre as alterações neurológicas em pacientes oncológicos, as Neuropatias Periféricas induzidas por quimioterápicos (NPIQ) estão entre as mais frequentes.

Dentre as alterações neurológicas em pacientes oncológicos, as Neuropatias Periféricas induzidas por quimioterápicos (NPIQ) estão entre as mais frequentes, precedidas apenas pela compressão medular e pela infecção por VZV. Trata-se de um efeito adverso de quimioterápicos (QT), com aproximadamente 38% de incidência e que pode interferir na eficácia do tratamento, qualidade de vida e na decisão de se iniciar ou de se abandonar este tratamento.

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Os fármacos mais frequentemente relacionados são os derivados da platina, alcaloides da vinca, bortezomib e taxanos. A incidência em mulheres parece ser maior dentre as afrodescendentes em relação às caucasianas.

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O quadro típico é o de polineuropatia sensitiva (hipoestesias, parestesias, disestesias, dor), simétrica e distal. Já o mecanismo fisiopatológico varia de acordo com a classe de QT, mas sugere-se que os sintomas são dose-dependente. Outros achados são: fasciculações; paresia leve nos membros; hiporreflexia; distúrbios autonômicos (hipotensão, disfunção urinária, constipação); alterações na propriocepção e quedas associadas. Estes sintomas geralmente não se resolvem com o tempo, muitas vezes mesmo com a retirada do QT.

No diagnóstico diferencial, outras causas comuns no contexto neoplásico são:

  • distúrbios eletrolíticos, infecções oportunistas
  • paraneoplasias
  • neuropatia por entrapment em indivíduos com caquexia profunda
  • invasão de plexo braquial ou lombossacro
  • possível condição pré-existente, comorbidades ou história familiar tipicamente relacionadas a elas (como o diabetes mellitus e Charcot-Marie-Thoot).

A eletroneuromiografia (ENMG) é um exame essencial na investigação e revela geralmente um padrão de lesão axonal, com diminuição de amplitude nos potenciais de ação na condução nervosa. Outra vantagem é que a ENMG pode predizer cerca de 70-80% dos casos quais pacientes têm maior risco de desenvolver a toxicidade tardia à oxiplatina, por exemplo, uma vez que desde o início da QT já ocorrem variações nos parâmetros de excitabilidade.

COMO TRATAR E PREVENIR?

Como há poucos estudos sistemáticos sobre este prevenção e tratamento, a American Society of Clinical Oncology promoveu recentemente uma importante revisão e as conclusões resumidas são as seguintes:

  • Prevenção

– Pela falta de evidências e riscos potenciais, não se deve usar: acetil-L-carnitina; amifostina; amitriptilina; infusão de cálcio ou magnésio para QT com oxaliplatina; dietil-di-tiocarbamato (DDTC); glutationa (GSH) para QT com paclitaxel/carboplatina; nimodipina; org 2766 (análogo de ACTH); ácido trans-retinóico; o fator inibitório da leucemia recombinante humano (rhuLIF); e vitamina E.
– Há possível benefício com a venlafaxina.
– Não foi possível traçar recomendações acerca de N-acetilcisteína; carbamazepina; glutamato; GSH para pacientes recebendo cisplatina ou oxaliplatina; goshajinkigan (GJG); omega-3; e oxicarbazepina.

  • Tratamento

– Duloxetina está recomendada
– Não foi possível traçar recomendações acerca de: acetil-L-carnitina, antidepressivos tricíclicos (ADT), gabapentina; acupuntura e estimulação elétrica transcutânea.

Apesar da falta de evidências, a experiência clínica sugere ponderar fármacos como os ADT, a gabapentina e a pregabalina.

Concluímos que o médico generalista que atende as intercorrências deve ficar atento a possíveis sintomas que sugiram NIPQ e que o oncologista pode propor esta discussão desde o início do tratamento, além de recorrer ao neurologista para avaliação e conduta mais especializada. Se por um lado há poucos recursos para manejar os sintomas das NPIQ e em algumas circunstâncias eles deverão ser tolerados, por outro lado o reconhecimento e a intervenção precoces podem permitir mudanças de condutas para garantir maior qualidade de vida ao paciente.

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Referências:

  • Daroff et al. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, 6ªed. Elsevier. 2012.
  • Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G, et al. Prevention and management of chemotherapyinduced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: american society of clinical oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32:1941–1967.
  • Argyriou AA, Zolota V, Kyriakopoulou O, Kalofonos, HP. Toxic peripheral neuropathy associated with commonly used chemotherapeutic agents. J BUON. 15(3): 435- 46, 2010.
  • Park SB, Goldstein D, Lin CS, Krishnan AV, Friedlander ML, Kiernan MC. Acute abnormalities of sensory nerve function associated with oxaliplatin-induced neurotoxicity. J Clin Oncol. 2009 Mar 10 27(8):1243-9.
  • Platinol label information. Available at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm#nlm34084-4.
  • Bragalone DL, editor. Drug Information handbook for oncology. 8ed.

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