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Parestesia em paciente oncológico

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Dentre as alterações neurológicas em pacientes oncológicos, as Neuropatias Periféricas induzidas por quimioterápicos (NPIQ) estão entre as mais frequentes, precedidas apenas pela compressão medular e pela infecção por VZV. Trata-se de um efeito adverso de quimioterápicos (QT), com aproximadamente 38% de incidência e que pode interferir na eficácia do tratamento, qualidade de vida e na decisão de se iniciar ou de se abandonar este tratamento.

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Os fármacos mais frequentemente relacionados são os derivados da platina, alcaloides da vinca, bortezomib e taxanos. A incidência em mulheres parece ser maior dentre as afrodescendentes em relação às caucasianas.

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O quadro típico é o de polineuropatia sensitiva (hipoestesias, parestesias, disestesias, dor), simétrica e distal. Já o mecanismo fisiopatológico varia de acordo com a classe de QT, mas sugere-se que os sintomas são dose-dependente. Outros achados são: fasciculações; paresia leve nos membros; hiporreflexia; distúrbios autonômicos (hipotensão, disfunção urinária, constipação); alterações na propriocepção e quedas associadas. Estes sintomas geralmente não se resolvem com o tempo, muitas vezes mesmo com a retirada do QT.

No diagnóstico diferencial, outras causas comuns no contexto neoplásico são:

  • distúrbios eletrolíticos, infecções oportunistas
  • paraneoplasias
  • neuropatia por entrapment em indivíduos com caquexia profunda
  • invasão de plexo braquial ou lombossacro
  • possível condição pré-existente, comorbidades ou história familiar tipicamente relacionadas a elas (como o diabetes mellitus e Charcot-Marie-Thoot).

A eletroneuromiografia (ENMG) é um exame essencial na investigação e revela geralmente um padrão de lesão axonal, com diminuição de amplitude nos potenciais de ação na condução nervosa. Outra vantagem é que a ENMG pode predizer cerca de 70-80% dos casos quais pacientes têm maior risco de desenvolver a toxicidade tardia à oxiplatina, por exemplo, uma vez que desde o início da QT já ocorrem variações nos parâmetros de excitabilidade.

COMO TRATAR E PREVENIR?

Como há poucos estudos sistemáticos sobre este prevenção e tratamento, a American Society of Clinical Oncology promoveu recentemente uma importante revisão e as conclusões resumidas são as seguintes:

  • Prevenção

– Pela falta de evidências e riscos potenciais, não se deve usar: acetil-L-carnitina; amifostina; amitriptilina; infusão de cálcio ou magnésio para QT com oxaliplatina; dietil-di-tiocarbamato (DDTC); glutationa (GSH) para QT com paclitaxel/carboplatina; nimodipina; org 2766 (análogo de ACTH); ácido trans-retinóico; o fator inibitório da leucemia recombinante humano (rhuLIF); e vitamina E.
– Há possível benefício com a venlafaxina.
– Não foi possível traçar recomendações acerca de N-acetilcisteína; carbamazepina; glutamato; GSH para pacientes recebendo cisplatina ou oxaliplatina; goshajinkigan (GJG); omega-3; e oxicarbazepina.

  • Tratamento

– Duloxetina está recomendada
– Não foi possível traçar recomendações acerca de: acetil-L-carnitina, antidepressivos tricíclicos (ADT), gabapentina; acupuntura e estimulação elétrica transcutânea.

Apesar da falta de evidências, a experiência clínica sugere ponderar fármacos como os ADT, a gabapentina e a pregabalina.

Concluímos que o médico generalista que atende as intercorrências deve ficar atento a possíveis sintomas que sugiram NIPQ e que o oncologista pode propor esta discussão desde o início do tratamento, além de recorrer ao neurologista para avaliação e conduta mais especializada. Se por um lado há poucos recursos para manejar os sintomas das NPIQ e em algumas circunstâncias eles deverão ser tolerados, por outro lado o reconhecimento e a intervenção precoces podem permitir mudanças de condutas para garantir maior qualidade de vida ao paciente.

Autor:

henriquecal

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Referências:

  • Daroff et al. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, 6ªed. Elsevier. 2012.
  • Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G, et al. Prevention and management of chemotherapyinduced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: american society of clinical oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32:1941–1967.
  • Argyriou AA, Zolota V, Kyriakopoulou O, Kalofonos, HP. Toxic peripheral neuropathy associated with commonly used chemotherapeutic agents. J BUON. 15(3): 435- 46, 2010.
  • Park SB, Goldstein D, Lin CS, Krishnan AV, Friedlander ML, Kiernan MC. Acute abnormalities of sensory nerve function associated with oxaliplatin-induced neurotoxicity. J Clin Oncol. 2009 Mar 10 27(8):1243-9.
  • Platinol label information. Available at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm#nlm34084-4.
  • Bragalone DL, editor. Drug Information handbook for oncology. 8ed.

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