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Pneumonia redonda em adulto: um diagnóstico atípico em uma UPA

Tempo de leitura: 5 minutos.

A pneumonia redonda, também chamada pseudotumoral ou pneumonia organizada, é uma apresentação radiológica atípica, raramente encontrada em adultos. A importância do seu diagnóstico está no diferencial com tumorações e abcessos. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de pneumonia redonda em paciente adulto em uma unidade de pronto-atendimento. Trata-se de um paciente de 21 anos com febre, tosse produtiva e dor torácica, cuja radiografia de tórax mostrava imagem “oval” em terço inferior do pulmão esquerdo.

Os exames laboratoriais mostravam leucocitose e desvio à esquerda. Foi instituída antibioticoterapia, que resultou na resolução do quadro clínico-radiológico. O achado radiológico típico associado à melhora do quadro clínico-laboratorial com a antibioticoterapia adequada é fortemente sugestivo da etiologia infecciosa. Como mensagem, os médicos devem estar atentos à possível etiologia infecciosa em jovens com sintomas pulmonares e massas de aspecto arredondado na radiografia de tórax.

A pneumonia redonda, também chamada pseudotumoral ou pneumonia organizada, é uma apresentação radiológica raramente encontrada em adultos1. O termo surgiu pela primeira vez na literatura em meados de 1954, quando foi descrita uma forma de pneumonia que simulava uma massa em 21 crianças2.

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A pneumonia redonda é primariamente observada em crianças. Um estudo prévio mostrou que 75% dos pacientes se encontram numa faixa entre 0 e 8 anos de idade, enquanto 90% destes se encaixam numa faixa entre 0 e 12 anos3. Casos em adultos são raros na literatura e uma revisão recente relatou apenas 31 casos de pneumonia redonda em adultos, sendo a idade média em 40 (18-61) anos. Apenas dois destes 31 casos foram assintomáticos, descobertos em exames radiológicos realizados por outros motivos4.

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente adulto com pneumonia redonda.

Relato de caso

Paciente masculino, 21 anos de idade procurou a unidade de pronto-atendimento (UPA) de sua região se queixando de febre, tosse pouco produtiva e dor do tipo pleurítica em terço inferior de hemitórax esquerdo há 3 dias. Não havia relato comorbidades, tabagismo, etilismo, outros vícios ou perda ponderal. No exame físico, destacava-se ausculta pulmonar normal e ausência de sinais de toxemia.

TABELA 1

Exames laboratoriais Resultados
Hemoglobina, g/dL 16
Hematocrito, (%) 41%
Leucócitos Totais (cell/mm³) 19,3
Bastões, n(%) 965 (5%)
Neutrofilos, n(%) 11,966 (62%)
Linfócitos, n(%) 4,632 (24%)
Monócitos, n(%) 1,544 (8%)
Plaquetas, (10³/mm³) 215
Creatinina, mg/dl 0.7
Ureia, mg/dl 17

O hemograma revelou leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda (Tabela 1). Radiografia de tórax, realizada na admissão (28/09/2016), evidenciava lesão compatível com massa em base esquerda de formato ovalado, bordos bem definidos e regulares (Figura 1). Foi instituído tratamento com levofloxacino por 7 dias.

Figura 1- Radiografia posteranterior de tórax com Imagem hiperdensa de formato ovalado e bordos bem definidos em base pulmonar esquerda.

Em 48h após o atendimento inicial, foi realizada tomografia que demonstrava “bronquiectasias com área de impactação mucoide e espessamento peribrônquico em no lobo inferior do pulmão esquerdo onde também se observa volumosa opacidade arredondada, área de condensação”. Após uma semana, houve expressiva melhora clínica e nova radiografia de tórax evidenciou melhora parcial da imagem pulmonar, com redução do diâmetro da massa. Após cerca de 4 semanas, nova radiografia de tórax mostrou resolução completa do quadro (Figura 2).

Figura 2- Radiografia de tórax em PA evidenciando melhora da imagem após 4 semanas.

Discussão

Apesar de primariamente observada em crianças3, a pneumonia redonda no caso em discussão se apresentou em um paciente adulto de 21 anos. Nos casos descritos na literatura, o principal agente etiológico é o Streptococcus pneumoniae5. No entanto, outros microrganismos podem ser isolados, como Micoplasma pneumoniae, Clamidia pneumoniae, Legionela pneumophila, Haemophilus influenzae e M. tuberculosis2. No caso relatado não foi enviada secreção respiratória para cultura pois não havia critérios de gravidade e houve melhora com tratamento.

A fisiopatologia da pneumonia redonda ainda não foi elucidada. A teoria mais aceita até o momento diz que o exsudato inflamatório alveolar penetraria pelos poros de Kohn e os canais de Lambert impedindo a distribuição segmentar das secreções. Posteriormente, com o avançar centrífugo do processo, ocorreria o surgimento da imagem segmentar ou lobar1.

O quadro clínico da pneumonia redonda é normalmente inespecífico, semelhante a outras etiologias de infecção do trato respiratório inferior, podendo cursar com febre aguda, tosse produtiva, dispneia e dor pleurítica. É comum haver leucocitose com elevação da proteína C reativa4.

Maldonado et al. avaliou as apresentações clínicas e radiológicas de 26 casos de pneumonia redonda e todos os pacientes apresentavam uma imagem única e focal ao exame radiológico. Destes, somente 10 pacientes (38%) apresentavam os sintomas respiratórios típicos6. No caso relatado, o quadro clínico condiz com os relatos na literatura, bem como os critérios de diagnósticos laboratoriais e radiológicos.

A apresentação radiológica clássica ocorre por uma lesão hiperdensa de bordos regulares, por vezes lobulada ou espiculada, de formato frequentemente ovalado ou de fato redonda, podendo ou não apresentar broncograma aéreo. No entanto, somente 17% dos casos de pneumonia redonda apresentam esse padrão completo7. O mais frequente é a apresentação como massa ou nódulo único predominantemente em bases(3). Estima-se que somente 1% de todos os casos de pneumonia em adultos tenham esta apresentação e, normalmente, trata-se de uma forma inicial da doença, o que explica a clínica inespecífica da maioria dos casos8, muitas vezes com ausência de tosse ou outros sintomas respiratórios o que dificulta ainda mais o diagnóstico1.

O diagnóstico da pneumonia pseudotumoral é, em última análise, de exclusão. A apresentação clínica aguda associada a exame físico, laboratorial e imagem radiológica compatíveis são fortemente sugestivos1. O controle radiológico precoce pós-tratamento é mandatório para diagnóstico9. Durning et al. afirma que a normalização da radiografia de tórax após a imagem ovalada inicial é virtualmente patognomônica de pneumonia redonda10.

A pneumonia redonda faz importante diagnóstico diferencial com carcinoma broncogênico, teratoma9 e mesmo abcessos(1). No entanto, a história clínica e evolução radiológica são de grande valia para seu diagnóstico, ainda mais em se tratando de paciente jovem não tabagista, sem história ou achados clínicos de malignidade2.

O tratamento é essencialmente clínico, com antibioticoterapia adequada a ao perfil epidemiológico local. A melhora tende a ocorrer entre 10 e 14 dias do início da terapêutica. Já a melhora radiológica é mais lenta, ocorrendo entre 6 e 8 semanas1.

Conclusão

Relatamos um caso de pneumonia redonda, uma forma de apresentação muito comum em populações pediátricas, porém atípica em adultos. Imagem compatível em paciente com quadro infeccioso e sem fatores de risco para outros diagnósticos que tem melhora clínica e radiológica comprovada após tratamento adequado virtualmente fecham o diagnóstico desta patologia.

*Coautoria:

  • Caio Cesar Alves Vasconcellos
  • Juliana Fernandes
  • Ana Letícia Barreiros de Lima Ferreira Pinto
  • Carolina Andrade Vitoi
  • Osmário Oliveira Rodrigues
  • Thais da Silva Soares Beserra
  • Cassio Destefani Lopes
  • Alexsander Lopes Fernandes de Vasconcellos
  • Luís Otávio Mocarzel

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Autor:

Referências:

  1. Gianvecchio RP, Munõz D, Gianvecchio VAP, Albieri L. Pneumonia redonda, uma apresentação radiológica rara. Rev Paul Pediatr [Internet]. Associação Paulista de Pediatria; junho de 2007 [citado 23 de outubro de 2016];25(2):187–9. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822007000200015&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
  2. Moreno Ruíz NL. Differential diagnosis of pulmonary mass: round pneumonia. Rev la Fac Med. Universidad Nacional de Colombia; 2011;59(1):42–5.
  3. Kim Y-W, Donnelly LF. Round pneumonia: imaging findings in a large series of children. Pediatr Radiol [Internet]. 14 de novembro de 2007 [citado 25 de outubro de 2016];37(12):1235–40. Recuperado de: http://link.springer.com/10.1007/s00247-007-0654-3
  4. Camargo JJ de P, Camargo SM, Machuca TN, Perin FA. Round pneumonia: a rare condition mimicking bronchogenic carcinoma. Case report and review of the literature. Sao Paulo Med J [Internet]. Associação Paulista de Medicina; julho de 2008 [citado 23 de outubro de 2016];126(4):236–8. Recuperado de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-31802008000400010&lng=en&nrm=iso&tlng=en
  5. Silver M, Kohler S. Evolution of a Round Pneumonia. West J Emerg Med [Internet]. 19 de novembro de 2013 [citado 23 de outubro de 2016];14(6):643–4. Recuperado de: http://www.escholarship.org/uc/item/2bp32374
  6. Maldonado F, Daniels CE, Hoffman EA, Yi ES, Ryu JH. Focal organizing pneumonia on surgical lung biopsy: Causes, clinicoradiologic features, and outcomes. Chest. 2007;132(5):1579–83.
  7. Wagner L, Wagner S. Radiologic Manifestations of Pneumonia in Adults. 1998;(March):723–6.
  8. Zylberman M, Cordova E, Farace G. Round Pneumonia in Adults, an Unusual Presentation of Lung Parenchymal Infection. Clin Pulm Med [Internet]. 2006;13(4):229–31. Recuperado de: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00045413-200607000-00002
  9. Jardim C, Carvalho J, Teresa F, Takagaki Y, Souza R, Figura A, et al. PNEUMONIA PNEUMONIA REDOND REDONDA A / / PNEUMONIA PNEUMONIA PSEUDO PSEUDOTUMORAL TUMORAL. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):225–43.
  10. Durning SJ, Sweet JM, Chambers SL. Pulmonary Mass in Tachypneic, Febrile Adult*. 2003;124:372–5.

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