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A disfunção imune em pacientes graves é comum nesse contexto clínico, com repercussões importantes com relação ao processo de recuperação desses pacientes, além de aumento do risco de infecções nosocomiais, disfunção orgânica prolongada e mesmo morte. O sistema imunológico é responsável pela defesa do hospedeiro contra patógenos e para a remodelação e cicatrização de tecidos lesados. Sendo assim, prejuízos desse sistema contribuem para uma maior gravidade, mortalidade e tempo de recuperação nesses pacientes.

O sistema imunológico é altamente complexo e é formado principalmente por elementos celulares (como os neutrófilos e linfócitos), não celulares (como citocinas e sistema complemento) e defesa de barreira (barreira de mucosa, clearance mucociliar). Porém, com relação às possibilidades de quantificação da disfunção imunológica, a avaliação da quantidade e função dos leucócitos é a mais disponível e pode ser realizada para avaliação de desfechos negativos no contexto de pacientes graves.

Os outros elementos do sistema imunológico são importantes na avaliação, mas são mais difíceis de serem incorporadas para esse fim, representando importantes desafios de pesquisa.

Da mesma forma, a função das células inflamatórias pode estar alterada em diversas situações de imunocomprometimento, mas são de difícil acesso no contexto da terapia intensiva pediátrica, além de não terem sido reconhecidos padrões específicos que estão associados a desfechos negativos nesses pacientes.

Além disso, outra alteração tem sido discutida na literatura nas últimas décadas, conhecida como “imunoparalisia”, que consiste numa imunossupressão grave induzida por uma doença crítica grave, sendo muito comum no contexto da terapia intensiva pediátrica. Essa forma de disfunção imune secundária pode ser avaliada através de amostras de sangue periférico, mas não costuma ser facilmente disponível no contexto das UTI pediátricas. Incluem a expressão de HLA-DR em monócitos e avaliação da resposta leucocitária (produção de TNF-alfa induzida por lipopolissacarídeos – LPS – ex-vivo).

mão de criança em UTI com disfunção imune pediátrica

Critérios de disfunção imune pediátrica

Com base em revisão sistemática, a colaboração PODIUM definiu alguns critérios para a disfunção imune em crianças com doença grave. Os estudos avaliados focaram em dois tipos de disfunção imune: leucopenia grave e imunoparalisia. Veja abaixo:

  • Contagem absoluta de neutrófilos periféricos: < 500 células/microL;
  • Contagem absoluta de linfócitos periféricos: < 1000 células/microL;
  • Contagem de linfócitos T CD4+: Depende da idade: < 1 ano de idade: < 750 células/microL; idade entre 1 e 5 anos: < 500 células/microL; Idade ≥ 6 anos: < 200 células/microL;
  • Porcentagem de linfócitos T CD4+ em relação aos linfócitos totais: Depende da idade: < 1 ano de idade: < 26%; idade entre 1 e 5 anos: < 22%; Idade ≥ 6 anos: < 14%;
  • Expressão de HLA-DR em monócitos: < 30%;
  • Capacidade de produção de TNF-alfa induzida por LPS ex-vivo: Abaixo do limite estabelecido pelo fabricante (dependente do kit utilizado).

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Apesar do trabalho efetuado pelo grupo, sabemos que esses fatores podem ser insuficientes para a avaliação da disfunção imune em pacientes pediátricos graves, uma vez que a função imune está relacionada a diferentes processos. Assim, os autores enfatizam que mais estudos são necessários para a compressão do papel desses outros elementos na disfunção imune. Além disso, também é fundamental que os exames laboratoriais incluídos nos atuais critérios para disfunção imune possam ser amplamente disseminados para uso em pacientes graves.

O que é a colaboração PODIUM?

A colaboração PODIUM (Pediatric Organ Dysfunction Information Update Mandate) é um painel colaborativo de especialistas com o objetivo de levantar e sintetizar evidências científicas de qualidade no que diz respeito à disfunção orgânica na pediatria. Também tem o objetivo de elaborar critérios atualizados para a mesma. O painel foi formado por 88 especialistas oriundos de sete países que conduziram revisões sistemáticas da literatura com relação às disfunções orgânicas mais comuns na pediatria.

O grupo realizou revisão da literatura publicada no período de 1992 a 2020 com relação à disfunção imunológica, com inclusão de 39 estudos a esse respeito.

Referências bibliográficas:

  • Bembea MM, Agus M, Akcan-Arikan A, et al. Pediatric Organ Dysfunction Information Update Mandate (PODIUM) Contemporary Organ Dysfunction Criteria: Executive Summary. Pediatrics. 2022 Jan 1;149(1 Suppl 1):S1-S12. https://doi.org/10.1542/peds.2021-052888B
  • Hall MW, Carcillo JA, Cornell T; Pediatric Organ Dysfunction Information Update Mandate (PODIUM) Collaborative. Immune System Dysfunction Criteria in Critically Ill Children: The PODIUM Consensus Conference. Pediatrics. 2022 Jan 1;149(1 Suppl 1):S91-S98. https://doi.org/10.1542/peds.2021-052888N
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