Leia mais:
Leia mais:
Polineuropatia Amiloidótica Familiar: o que você precisa saber?
Infográfico de vacinação contra Covid-19 no Brasil
Anvisa publica nota esclarecendo a possibilidade de dose de reforço das vacinas contra Covid-19
A mistura de vacinas anti-Covid-19
Rio aprova: Grávidas que tomaram AstraZeneca podem agora receber 2ª dose da Pfizer

Polineuropatia Amiloidótica Familiar: o que você precisa saber?

Sua avaliação é fundamental para que a gente continue melhorando o Portal Pebmed

Este conteúdo foi produzido pela PEBMED, em parceria com Pfizer de acordo com a Política Editorial e de Publicidade do Portal PEBMED.

A Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF) é uma doença crônica, progressiva, de herança autossômica dominante. Tem envolvimento multissistêmico grave. Se não tratada, tem sobrevida média estimada de 10 anos1.

Por que a doença acontece?

Há diferentes tipos de amiloidoses sistêmicas, dentre elas, podemos citar as amiloidoses hereditárias ligadas a proteínas precursoras que sofreram mutação, tais como a transtirretina (TTR)2.

A TTR é uma proteína predominantemente sintetizada no fígado (mas também no plexocoroide e retina), cuja função principal é o transporte da tiroxina e do retinol3,4.

Normalmente, a TTR apresenta uma conformação tetramérica. Porém, pode ocorrer uma desestabilização da sua estrutura, e consequentemente, uma dissociação em monômeros, seja por mutações (forma hereditária) ou outro mecanismo (forma senil)4.

Estes monômeros sofrem um enovelamento incorreto com formação de agregados amiloides que podem se depositar em diversos tecidos e causar a doença. É por esse motivo que se trata de uma patologia multissistêmica, com manifestações neurológicas, oftalmológicas, cardiovasculares, gastrointestinais e renais5.

É importante ressaltar que, apesar de ser uma doença autossômica dominante, a penetrância do gene pode ser incompleta, e por isso pode haver casos esporádicos na família6.

Como a PAF se manifesta?

A forma clássica é a forma de início precoce, que tem início por volta dos 30 anos de idade7.

O paciente inicialmente apresenta uma neuropatia de fibras finas com disautonomia. As manifestações mais comuns são parestesias, disestesias, com componente doloroso nos pés, além dos sintomas disautonômicos que são muito variáveis e frequentemente atribuídos a outras condições. São exemplos a hipotensão postural, impotência sexual, sensação de plenitude gástrica, diarreia e/ou constipação3.

Não se pode esquecer que na fase inicial a eletroneuromiografia (ENMG) é, em geral, normal, visto que esse exame, de forma convencional, não estuda as fibras finas. Conforme a doença avança e outras fibras são acometidas, a ENMG se altera. Portanto, é sempre necessário entender as limitações dos exames complementares e não pular etapas8.

Na forma tardia, o início dos sintomas ocorre após os 50 anos de idade, com padrão de polineuropatia sensitivo-motora. O paciente, desde o início, já apresenta comprometimento motor e das fibras sensitivas. Neste cenário, em geral, a ENMG já está alterada7.

Esses pacientes também apresentam algum grau de disautonomia, embora normalmente não seja pesquisada de forma objetiva, o que gera aumento de erros diagnósticos3.

A dica maior aqui é a abordagem ativa de sinais e sintomas de disautonomia, visto que na maioria das neuropatias periféricas, o componente autonômico não se manifesta tão precocemente e rapidamente como na PAF.4

Em relação aos diagnósticos diferenciais, destacam-se: polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC); estenose lombar; doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT); neuropatia diabética; neuropatia etílico-carencial; vasculites; hanseníase9,10.

Como diagnosticar?

A biópsia de tecidos acometidos pode ser utilizada para a demonstração de depósitos amiloides. Os locais preferenciais para biópsia são a glândula salivar e o tecido adiposo subcutâneo abdominal, por serem menos invasivos. Mas também pode-se fazer dos nervos, coração, rim e trato gastrointestinal10,11.

A cintilografia com radiotraçadores ósseos também demonstra uma boa sensibilidade e especificidade para cardiomiopatia por ATTR, principalmente naqueles pacientes que não apresentam gamopatia monoclonal11.

A orientação é que seja feita uma biópsia minimamente invasiva na investigação inicial devido à penetrância variável das mutações da TTR. Mas é importante saber que uma biópsia negativa não exclui o diagnóstico de amiloidose ATTRv, pois os depósitos amiloides possuem distribuição multifocal.11

Além disso, tem sido utilizado, de forma mais frequente, os testes genéticos, que hoje estão mais facilmente disponíveis. Neste teste, é possível fazer o sequenciamento gênico da TTR e identificar as variantes patogênicas10,11.

Em resumo, quanto mais informações que reforcem o seu diagnóstico, melhor.

Tratamento da PAF no Brasil

Em relação ao tratamento, existem algumas estratégias terapêuticas, que agem tanto impedindo a produção da proteína TTR mutada quanto na estabilização desta proteína5.

O fígado, conforme dito anteriormente, é a fonte primária mais comum de produção da TTR. Portanto, o transplante hepático foi uma das primeiras opções terapêuticas, principalmente em pacientes jovens, com poucas manifestações clínicas da PAF.

Contudo, apresenta limitações por ser invasivo, associado a morbimortalidade perioperatória significativa, além dos efeitos adversos resultantes da imunossupressão prolongada13.

Ao longo dos últimos anos temos presenciado o surgimento de novas opções farmacológicas para o tratamento da PAF. A primeira delas foi o tafamidis meglumina, que se mostrou eficaz na estabilização da TTR e redução da progressão da doença14.

Além disso, ele também foi associado a uma melhora ou manutenção do status nutricional, que, durante os estudos do programa clínico, se mostrou um indicador importante de gravidade da doença15.

Atualmente, o tafamidis meglumina é a única opção farmacológica disponível no SUS, preconizado na dose de 20mg/dia (via oral). Seu uso é indicado nos pacientes em estágio inicial da PAF e não submetidos a transplante hepático9.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia preconiza o uso de tafamidis meglumina na dose de 80mg/dia para tratamento de amiloidose cardíaca associada à TTR. Este é o único fármaco, até o momento, que foi especificamente testado e aprovado neste cenário com evidência de aumento da sobrevida2,16.
,
As terapias envolvendo silenciadores gênicos, incluindo RNA de interferência e oligonucleotídeos anti-sense diminuem os níveis circulantes de TTR e tem se mostrado efetivas em reduzir a progressão da polineuropatia amiloidótica associada à TTR17,18.

Mensagens práticas

  • É importante conhecer a doença para que se desconfie desse diagnóstico diante de um paciente com clínica compatível.3
  • O diagnóstico e o tratamento precoces possibilitam maior qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. Atenção a sinais de disautonomia nas neuropatias periféricas!3,4
  • O maior acesso aos exames diagnósticos, como por exemplo, os testes genéticos, têm favorecido a identificação de novos casos, reduzindo também a necessidade de testes mais invasivos10.
  • Estamos em uma nova era para a PAF com o surgimento de mais estudos randomizados multicêntricos e novas possibilidades terapêuticas5.
Autor(a):

Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastre-se grátis Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades
#1-Guevara C, et al. Polineuropatía amiloidótica familiar tipo I. Rev Méd Chile. 2003;131:1179-82. #2- Simões, MV., et al. Posicionamento sobre Diagnóstico e Tratamento da Amiloidose Cardíaca–2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 117, 561-598. #3-Ando Y, et al. Guideline of transthyretin- related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31 #4- Gertz MA, et al. Diagnosis, Prognosis, and Therapy of Transthyretin Amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2451-2466. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.075. PMID: 26610878 #5-Adams D, et al. Hereditary transthyretin amyloidosis: a model of medical progress for a fatal disease. Nat Rev Neurol. 2019 Jul;15(7):387-404. doi: 10.1038/s41582-019-0210- 4. Epub 2019 Jun 17. PMID: 31209302. #6-Bonaiti B, et al. TTR familial amyloid polyneuropathy: does a mitochondrial polymorphism entirely explain the parent-of-origin difference in penetrance? Eur J Hum Genet. 2010;18(8):948- 52 #7-Koike, H., et al. "Pathology of early-vs late-onset TTR Met30 familial amyloid polyneuropathy." Neurology 63.1 (2004): 129-138. #8- Salvi F, et al. Genotypic and phenotypic correlation in an Italian population of hereditary amyloidosis TTR-related (HA-TTR): clinical and neurophysiological aids to diagnosis and some reflections on misdiagnosis. Amyloid. 2012;19 Suppl 1:58-60. #9- Ministério da Saúde (Brasil). Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Relatório de recomendação: Tafamidis meglumina no tratamento da polineuropatia amiloidótica familiar relacionada à proteína transtirretina. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. 43 p #10- Benson, M D et al. “Diagnosis and Screening of Patients with Hereditary Transthyretin Amyloidosis (hATTR): Current Strategies and Guidelines.” Therapeutics and clinical risk management vol. 16 749-758. 14 Aug. 2020, doi:10.2147/TCRM.S185677 #11- Luiz F. Pinto, et al. The most common amyloidosis are both treatable; accurate diagnosis is paramount. Practical Neurology, July, 2021. #12- Adams D, et al. Expert consensus recommendations to improve diagnosis of ATTR amyloidosis with polyneuropathy. J Neurol. 2021;268(6):2109-2122. doi:10.1007/s00415-019-09688-0 #13- Suhr O. Impact of liver transplantation on familial amyloidotic polyneuropathy (FAP) patients’ symptoms and complications. Amyloid. 2003;10(Suppl. 1):77–83 #14- Coelho T, et al. Long-term effects of tafamidis for the treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Neurol. 2013;260(11):2802–14. #15- Suhr OB, et al. Post hoc analysis of nutritional status in patients with transthyretin familial amyloid polyneuropathy: impact of tafamidis. Neurol Ther. 2014;3(2):101–12. #16- Maurer MS, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-16.) #17- Adams D, et al. Patisiran, an RNAi therapeutic, for hereditary transthyretin amyloidosis. N Engl J Med. 2018;379(1):11-21. #18- Benson MD, et al. Inotersen treatment for patients with hereditary transthyretin amyloidosis. N Engl J Med. 2018;379(1):22-31
Referências bibliográficas:

    Este conteúdo foi produzido pela PEBMED, em parceria com Pfizer de acordo com a Política Editorial e de Publicidade do Portal PEBMED.