Principais destaques da nova diretriz de cuidados pós-ressuscitação

Tempo de leitura: 5 min.

No final de 2019, a American Heart Association (AHA) publicou suas atualizações no atendimento aos cenários de parada cardiorrespiratória, onde pontos importantes como o atendimento à gestantes e à intoxicação por opioides foram abordados. Um outro ponto de destaque na atualização foi a abordagem dos cuidados pós-ressuscitação, focando no uso de estratégias multimodais de avaliação e prognosticação desses pacientes, preenchendo uma lacuna no guideline anterior.

Recentemente, o European Resuscitation Council (ERC) e a European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) publicaram uma atualização nos mesmos moldes da publicação da AHA em 2020, porém com ênfase em alguns pontos que serão discutidos abaixo.

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Principais recomendações

  • Diagnóstico da etiologia:

Os cuidados pós-ressuscitação devem ser iniciados imediatamente ao retorno de circulação espontânea (RCE). Quando há severa instabilidade hemodinâmica ou evidências ao eletrocardiograma sugestivas de etiologia coronariana, o paciente deve ter como prioridade ser transferido para a realização da angiografia coronariana tão logo seja possível. Após a avaliação coronariana, caso tenha sido indicada, ou estabilização clínica, caso não tenha sido indicada, o paciente deve realizar uma tomografia de crânio para complementar a avaliação e uma angiotomografia para TEP (tromboembolia pulmonar) deve ser considerada nos casos em que a etiologia coronariana fora descartada.

  • Via aérea e ventilação:

A intubação deve ser considerada durante o atendimento da PCR e após a obtenção do RCE, devendo sempre ser realizada pelo profissional mais experiente e de forma a não atrapalhar as manobras de reanimação. A confirmação do tubo deve ser realizada por métodos objetivos, como a capnometria em forma de onda. Em caso de não haver possibilidade de intubação, uma via supraglótica pode ser usada até que seja possível a intubação.

Após a obtenção de RCE, recomenda-se instituir ventilação mecânica protetora (Pplatô < 30 cmH2O, driving pressure < 15 cmH2O e um volume corrente entre 6 e 8 ml/kg de peso predito), tendo como metas normocapnia (PaCO2 entre 35 e 45 mmHg) e normoxemia (SpO2 entre 94% e 98%). A oxigenação pode ser titulada pela saturação periférica de O2, usando a menor FiO2 possível no ventilador capaz de manter uma saturação periférica entre 94 e 98%. A coleta de gasometrias seriadas é interessante para o acompanhamento das metas.

  • Manejo hemodinâmico:

A estabilização hemodinâmica também consiste em uma das prioridades do guideline. Recomenda-se puncionar uma linha arterial para adequado acompanhamento e nos casos de maior instabilidade, uma forma de monitorização do débito cardíaco deve ser considerada.

Uma pressão arterial média acima de 65 mmHg é encorajada, porém levando em consideração que em pacientes idosos e hipertensos, um valor maior deve ser considerado. O ideal seria manter uma PAM acima de 65 mmHg capaz de prover um débito urinário superior a 0.5 ml\kg\h em pacientes adultos. A busca pela euvolemia deve ser constante e o uso de cristaloides é encorajado, porém não deve-se protelar muito o início de vasopressores e inotrópicos para a compensação clínica imediata. Para auxílio no manejo, um ecodopplercardiograma deve ser realizado tão logo seja possível.

Nos pacientes em controle direcionado de temperatura e com bradicardia sinusal, desde que não haja impacto hemodinâmico, não há conduta adicional a ser tomada. Uma atenção especial deve ser dada aos eletrólitos, sobretudo ao potássio. A presença de hipocalemia tende a induzir arritmias ventriculares e deve ser corrigida.

Quando houver choque cardiogênico instalado, sobretudo por etiologia coronariana e com difícil compensação hemodinâmica com inotrópicos e/ou instabilidade elétrica importante, o uso de dispositivos de assistência ventricular é encorajado.

  • Cuidados gerais:

Os cuidados gerais devem ser os mesmos prestados a pacientes graves em geral, como o uso de profilaxias para úlcera péptica e tromboembolia venosa, bem como outros cuidados de rotina. A nutrição enteral deve ser iniciada idealmente quando a temperatura atingir valores acima de 36ºC e progredida lentamente, com atenção para o controle glicêmico, devendo-se manter uma glicemia capilar entre 140 a 180 mg/dL.

  • Cuidados neurocríticos:

Um eletroencefalograma após a obtenção do RCE é recomendado para afastar a presença de crises convulsivas subclínicas ou status não convulsivo. Não é recomendado o uso de anticonvulsivantes de forma profilática, porém nos casos em que crises forem presenciadas clinicamente ou eletroencefalograficamente, recomenda-se o uso de levetiracetam ou ácido valproico como primeira escolha de fármacos antiepilépticos por via endovenosa.

Nos pacientes que ao obter RCE e permanecerem não obedecendo a comandos verbais ou quando houver dúvida (Sedados), é indicado o controle direcionado de temperatura com meta de temperatura central entre 33º a 36ºC, devendo ser mantida de forma contínua por 24h após atingir a temperatura alvo. Deve-se dar preferência por métodos autorregulados de controle térmico e a febre (temperatura central > 37.7ºC) deve ser evitada de forma ativa por pelo menos 72h.

  • Prognóstico neurológico:

A avaliação de prognóstico neurológico deve ser iniciada apenas após 72h de evolução, quando fatores de confundimento como o uso de sedativos ou fármacos depressores do sistema nervoso central foram afastados como causa da perpetuação do coma.

Leia também: Insuficiência cardíaca: quais as comorbidades não cardiovasculares?

Em um paciente comatosos com um Glasgow motor <4 em ≥ 72h de ROSC, na ausência de fatores de confusão, um desfecho neurológico desfavorável é provável quando dois ou mais dos seguintes preditores estão presentes: 

  • Nenhum reflexo pupilar corneano em ≥ 72h;
  • Ausência bilateral de resposta cortical no potencial evocado de SSEP N20 em ≥ 24h;
  • Um EEG com alterações malignas (ex: burst supression) em > 24h
  • Neuroenolase neurônio-específico (NSE) > 60 μg L − 1 em 72h;
  • Estado de mioclonia ≤ 72h;
  • Lesão anóxica difusa e extensa na TC / RNM cerebral. 

A maioria desses sinais pode ser registrada antes de 72h do RCE; entretanto, seus resultados serão considerados apenas no momento da avaliação clínica do prognóstico, após 72h de RCE.

Uma avaliação de acompanhamento após 3 meses da alta é recomendada, sobretudo para avaliar déficits cognitivos e motores na evolução do quadro. O processo de estímulo e reabilitação deve ser iniciado tão logo seja possível, de preferência em paralelo aos cuidados ainda intensivos, visando reduzir a ocorrência dos déficits que podem limitar de forma permanente a qualidade de vida.

Conclusão

Aspectos interessantes foram detalhados no novo guideline europeu, seguindo também a mesma tendência da publicação da AHA, com foco na avaliação neurológica e prognosticação desses pacientes, visando alocar os recursos de forma proporcional à expectativa de desfechos, uma discussão ainda distante da realidade brasileira de assistência.

Autor: 

Referências bibliográficas:

  • Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: executive summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):In press. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000918
  • Nolan, J.P., Sandroni, C., Böttiger, B.W. et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med 47, 369–421 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06368-4.
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Publicado por
Hiago Bastos

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