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medicos se preparam para inciar cirurgia

Profilaxia de infecção de sítio cirúrgico na craniotomia com vancomicina tópica

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As infecções de sítio cirúrgico (ISC) representam uma complicação importante para a recuperação no pós-operatório e um custo para o sistema de saúde. As ISC causam angústia significativa do paciente e comprometem a recuperação, aumentando o tempo de internação e retorno do paciente as suas atividades laborais.

Foi extensamente estudado e comprovado que a prática do uso de antibióticos endovenosos iniciados na indução anestesia diminuem o risco de ISC. Nesse contexto, sugeriu-se que a aplicação tópica de compostos antimicrobianos durante o o ato operatório poderia reduzir as complicações e os custos associados às cirurgias.

As bactérias como Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus, que estão associadas as ISC, são comumente presentes em pacientes como resistência para antibióticos que se ligam à proteína de ligação à penicilina. Estes são os mesmos antibióticos tipicamente administrados por via intravenosa para profilaxia da infecção perioperatória. Assim, a adição de um antimicrobiano com maior afinidade para essas espécies resistentes, como a vancomicina, pode ser mais eficaz na redução de ISC.

O pó de vancomicina vem sendo estudado extensivamente em cirurgias de coluna observando a redução das taxas de ISC. Nesses procedimentos o uso de vancomicina tópica, além de medidas atuais de antibióticos, demonstram promessa na prevenção de ISC.

Metanálise recente avaliando 5 mil pacientes com cirurgia de coluna vertebral descobriu que o uso de pó de vancomicina durante a cirurgia da coluna vertebral aberta resultou em 33% de redução do risco de ISC sem complicações associadas. O estudo enfatizou particularmente o uso de vancomicina tópica em casos com alta taxa de infecção basal e em pacientes de alto risco.

No entanto, ainda existe polêmica em torno do uso rotineiro de pó de vancomicina na cirurgia da coluna vertebral. Apesar dos sucessos na cirurgia da coluna, ainda não é conclusivo, com certos grupos relatando benefícios da intervenção e outros grupos que não relatam diferença¹.

Avaliando-se bons resultados em cirurgias espinhais, a vancomicina tópica poderia ser também usada em neurocirurgia craniana?

Foi publicado na Neurosurgery um estudo, cujo objetivo principal era determinar se a vancomicina tópica pode reduzir a incidência de infecções cranianas². Foram avaliados 350 pacientes (225 iniciais foram controles e os seguintes 125 receberam tratamento tópico com vancomicina) que realizaram craniotomia aberta no Hospital de Stanford entre 2011 a 2015. O coorte que recebeu pó de vancomicina intra-operatório completou pelo menos 3 meses de seguimento.

Os dados demográficos que podem influenciar a morbidade do paciente incluem idade, gênero, uso de esteroides intra e perioperatórios, índice de massa corporal, craniotomias anteriores, doença arterial coronariana, exposição ao tabaco, diabetes e hipertensão.O ISC foi definido como qualquer infecção relacionada à craniotomia (superficial, profunda, meningite, etc) documentada no registro médico. Eventos adversos ou efeitos colaterais relacionados à toxicidade da vancomicina, incluindo perda auditiva, nefrotoxicidade ou colite após a cirurgia.

Mesmo com o uso da vancomincina no intraoperatório, todos os pacientes receberam padrão de cuidados em termos de profilaxia antibiótica durante os procedimentos, sendo a profilaxia antibiótica pré e pós-operatória com uso de ceftriaxona intravenosa ou cefazolina de 1g administrada 30 min antes da incisão. Pacientes com alergias documentadas a antibióticos de penicilina foram tratados com 1g de vancomicina intravenosamente. O grupo experimental foram tratados com 1g de vancomicina em pó no intraoperatório.

Não foram encontradas diferenças significativas nos fatores de risco conhecidos para ISC, incluindo idade, sexo, craniotomia prévia, hipertensão ou diabetes entre os grupos. Entretanto houve diferença estatisticamente significativa na proporção de pacientes que receberam esteroides intraoperatórios (53,8% no grupo controle versus 64,8% no grupo de tratamento). No entanto, houve mais esteroides no grupo de tratamento; assim, sua administração não foi correlacionada com o aumento das taxas de infecção.

No grupo de controle, cinco pacientes em uma coorte de 225 apresentaram ISC, sendo necessário readmissão e tratamento subsequentes. Em comparação, nenhum paciente recebendo vancomicina foi infectado, sendo que a diminuição na taxa de infecção foi estatisticamente significativa. Também não foram registrados eventos adversos ou efeitos colaterais relacionados ao tratamento em nenhum dos pacientes na coorte.

Acredita-se que os níveis séricos de vancomicina permanecem em níveis terapêuticos ou subterapêuticos, enquanto que as concentrações locais de ferida excedem a concentração inibitória mínima necessária para tratar a maioria dos micróbios cobertos. Existem também preocupações sobre a seleção de bacterianos gram-negativos, anaeróbicos e resistentes a vancomicina, dada a cobertura gram-positiva de amplo espectro que a vancomicina fornece. Também preocupa a toxicidade sistêmica de vancomicina com concentrações séricas elevadas.

Um objetivo secundário deste estudo é examinar a relação custo-eficácia da vancomicina tópica para determinar se é uma solução econômica para substituir o padrão de cuidados atual. Em média, o custo total de uma única infecção por craniotomia é de US$ 14.216 por paciente (total de US$ 71.080 para cinco pacientes).

Em contraste, 1g de pó de vancomicina custa aproximadamente US$ 49,40 por paciente. Com 225 pacientes em nosso grupo experimental e nenhum paciente com infecção, o grupo de tratamento está associado a um custo de US 11.115. Portanto, nosso estudo estima uma redução de custos para o hospital de US$ 59.965 com a terapia experimental com vancomicina.

Além disso, os custos associados às ISC em pacientes que recebem o padrão de cuidados podem ser substancialmente maiores em outras instituições e em outros estudos.

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Com base na literatura, a economia de custos pode ser alta com o uso de vancomicina tópica. Nas cirurgias da coluna vertebral, estima-se que o tratamento ajuda a economizar cerca de US$ 250.000 por 100 procedimentos de deformidade toracolombar e US$ 438.000 em fusões espinhais posteriores. As estimativas incluem despesas hospitalares e morbidade do paciente, que causam tensão e carga financeira para os sistemas de saúde.

Apesar dos custos diretos associados às ISC, esses números são agravados ainda mais quando considerados no contexto da produtividade social. Os custos de não serem capazes de trabalhar, menor produtividade do trabalhador, e outros fatores contribuem para uma maior amplitude do custo.

Combinados, esses riscos predispõem os pacientes com craniotomia a uma incidência de ISC de até 5% em grupos de alto risco. O padrão atual de cuidados continua a ser inadequado para esses pacientes.

Dessa forma, o estudo foi evidência de redução significativa nas ISC para pacientes do grupo de tratamento. Os grupos foram bem adaptados para fatores de risco que poderiam influenciar as taxas de infecção, não houve diferenças significativas em nenhum desses fatores de riscos, exceto para esteroides intra-operatórios. No entanto, houve mais esteroides no grupo de tratamento; assim, a administração não foi correlacionada com o aumento das taxas de infecção.

Ensaios futuros com um estudo de cirurgias múltiplas, de múltiplos centros e com controle, com seguimento randomizado, são essenciais para estabelecer uma eficácia definitiva para o uso de vancomicina tópica em craniotomias abertas, e assim poder ser adicionado ao arsenal de terapêutico definitivo.

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Autor:

Referências:

  1. Khan NR, Thompson CJ, DeCuypere M et al.  . A meta-analysis of spinal surgical site infection and vancomycin powder. J Neurosurg Spine . 2014:1–10. doi:10.3171/2014.8.SPINE1445.
  2. Vinod Ravikumar, BS, Allen L. Ho, MD, Arjun V. Pendharkar, MD, Eric S. Sussman, MD, Kevin Kwong-hon Chow, MD,PhD, Gordon Li, MD; The Use of Vancomycin Powder for Surgical Prophylaxis Following Craniotomy, Neurosurgery, Volume 80, Issue 5, 1 May 2017, Pages 754–758, https://doi.org/10.1093/neuros/nyw127

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