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Protocolo para anticoagulação em crianças com MIS-C: orientações da ACTION

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A síndrome inflamatória multissistêmica associada à Covid (MIS-C) é uma entidade clínica nova, com os primeiros casos relatados em abril de 2020, relacionados à pandemia de Covid-19. Apesar de relativamente rara, apresenta potencial para sequelas de longo prazo, principalmente cardiovasculares, além de óbito dos pacientes acometidos.

A MIS-C apresenta características semelhantes com as da doença de Kawasaki, da síndrome do choque tóxico e da síndrome da ativação macrofágica. Disfunções sistólicas, variando de leves a graves, têm sido comumente descritas no contexto da síndrome. Além disso, a síndrome está associada a um estado de inflamação intensa, demostrado pelos altos níveis de marcadores inflamatórios vistos nesses pacientes.

A Covid-19 tem se mostrado como uma doença com alto risco de eventos tromboembólicos em adultos. Na pediatria, ainda não se sabe muito a respeito do potencial tromboembólico da infecção, e tampouco, da MIS-C. Apesar disso, supõe-se que os dois quadros apresentem risco aumentado de tromboembolismo, devido ao estado pró-inflamatório, à vasculite associada e à imobilização pela qual os pacientes são submetidos.

Existem diversos relatos de uso de anticoagulantes de forma profilática ou terapêutica em pacientes pediátricos com MIS-C, mas até o momento, não existia nenhum tipo de protocolo a ser seguido nesses pacientes, com a utilização dessas medicações sendo baseada principalmente nos consensos utilizadas para manejo da população adulta.

comprimidos de aspirina para anticoagulação na MIS-C

Novo protocolo de anticoagulação emMIS-C

Em junho de 2021, foi publicado no periódico Pediatric Cardiology um protocolo de anticoagulação voltado para crianças com MIS-C. O protocolo foi produzido pelo Advanced Cardiac Therapies Improving Outcomes Network (ACTION), um grupo colaborativo e multidisciplinar que inclui especialistas norte-americanos em anticoagulação pediátrica.

O documento estabelece quais crianças deverão ser submetidas a anticoagulação dentro do contexto hospitalar de MIS-C confirmada ou provável, ou seja, as indicações abaixo não são para pacientes com acompanhamento ambulatorial de MIS-C.

Aspirina

O grupo inicialmente estabelece a necessidade de iniciar aspirina na dose de 3-5 mg/kg/dia (máximo de 81 mg) em todos os pacientes com MIS-C, exceto se contagem plaquetária < 100.000/mm3, fibrinogênio < 100 mg/dL ou sangramento ativo ou alto risco de sangramento.

A medicação deve ser continuada até pelo menos 1 mês após o diagnóstico, independente dos marcadores laboratoriais, ou se um diagnóstico alternativo for mais provável.

Leia também: Presença de edema retrofaríngeo e cervicalgia em crianças com MIS-C

Anticoagulação terapêutica

Além da aspirina, o uso de anticoagulantes (heparina não fracionada, inibidores diretos de trombina, heparina de baixo peso molecular) devem ser iniciado, na dose terapêutica, nas seguintes situações: trombose aguda, disfunção ventricular moderada a grave, dilatação ou aneurisma de coronárias com Z-escore ≥ 10, D-Dímero > 10 vezes o limite da normalidade, ou elevação das troponinas e mudanças eletrocardiográficas consistentes com isquemia miocárdica.

A terapia deve ser continuada até que haja melhora clínica/laboratorial, ou até que seja possível a troca para anticoagulação de baixa dose.

A anticoagulação terapêutica deve ser mantida também em pacientes que já utilizavam essas medicações por outros motivos. Além disso, pacientes com doença de base e alto risco de eventos tromboembólicos, como síndrome nefrótica, neoplasias, doença cardíaca com estase venosa, história pessoal de trombose ou múltiplos riscos para tromboembolismo, devem ser avaliados por equipe multiprofissional para indicação da terapia anticoagulante.

Anticoagulação profilática

Já a anticoagulação profilática associada ao uso de aspirina está indicada em pacientes nas seguintes condições: disfunção ventricular leve a moderada, aneurisma ou dilatação de coronárias com Z-escore entre 2,5 e 10, D-dímero entre 5 a 10 vezes o limite superior da normalidade, tromboelastograma com máxima amplitude ≥ 80 mm ou qualquer nova anormalidade de ritmo ou mudanças eletrocardiográficas.

Manter esse tratamento até que haja melhora por critérios clínicos ou laboratoriais.

Veja também: Manifestações otorrinolaringológicas na MIS-C relacionada à Covid-19 em pediatria

Outras recomendações

Todas as indicações acima devem ser reavaliadas continuamente durante a internação, e caso necessário, suspensas ou mantidas.

O protocolo também estabelece orientações a respeito do acompanhamento desses pacientes após a alta hospitalar. Os pacientes devem ser revistos clínica e laboratoriamente dentro de 2 semanas, e de forma rotineira após esse período, caso persistam as alterações laboratoriais.

Os pacientes também devem manter a anticoagulação por cerca de um mês, podendo ser suspensas antes a critério clínico e dependendo dos exames laboratoriais, principalmente os relacionados à atividade inflamatória e estado de coagulação. Os pacientes com doença de Kawasaki devem realizar os protocolos de anticoagulação conforme já estabelecidos para esse quadro.

Esse protocolo é uma primeira tentativa de estabelecer critérios objetivos para a realização de anticoagulação em pacientes com uma doença nova e desconhecida. As orientações deverão ser revistas de acordo com novos conhecimentos acumulados.

Autora:

Referência bibliográfica:

  • BANSAL, Neha et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Associated with COVID-19 Anti-thrombosis Guideline of Care for Children by Action. Pediatric Cardiology, p. 1-5, 2021. https://doi.org/10.1007/s00246-021-02651-9
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