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médico e paciente dando as mãos

Quando todo esforço para mudança pode ser medido: o modelo transteórico

Tempo de leitura: 8 minutos.

O papel de um profissional da área da saúde, seja ele médico ou não, está sempre muito relacionado com orientação, aconselhamento: alimentação, atividade física, cigarro, álcool, uso de determinado medicamento prescrito, etc. Embora possamos estar munidos das melhores evidências, dos melhores argumentos, tudo isso só surtirá o efeito desejado na medida que o paciente assume para si o papel de agente protagonista da mudança.

Sem dúvida constitui uma das frustrações do profissional da saúde quando o que foi dito ao paciente não foi posto em prática. Por que isso acontece? Existem vários motivos conhecidos e desconhecidos, que não cabe no escopo deste artigo, mas algo que buscaremos tratar adiante é que cada pessoa é diferente, sem querer estar no campo da obviedade. Ou seja, pessoas diferentes necessitam de orientações diferentes. Pessoas diferentes possuem tempos diferentes para assimilarem em suas vidas novos hábitos, mudanças em seu comportamento. Se não tivermos em conta isto, poderemos correr o risco de ver nossos esforços caírem no vazio.

A orientação para mudança de comportamento prejudiciais exerce um papel chave no trabalho para a redução da carga das doenças crônicas não transmissíveis e nas mortes em sua decorrência. Fatores comportamentais, particularmente o uso de tabaco, estilo de vida sedentário, alimentação inadequada e o abuso de álcool são os principais responsáveis pela mortalidade atribuída a essas doenças. Por isso, é bastante relevante que o médico e os demais profissionais tenham alguma noção sobre aconselhamento para hábitos saudáveis de vida.

Entretanto, de uma forma geral, sabemos que mudar hábitos consiste em um dos mais difíceis desafios. A carga de frustração pode ser grande quando o médico avalia a efetividade do tratamento proposto, quando a adesão ao tratamento é baixa, quando a mudança esperada de comportamento não ocorre. Existem alguns modelos que conseguem evidenciar se alguma mudança ocorreu no indivíduo, inclusive nos casos em que aparentemente nada mudou; conhecer algum deles pode ser um forma interessante de valorizar tanto o trabalho do profissional quanto o esforço do paciente em cuidar da sua saúde.

Um modelo útil

Posto a escolher um modelo para comentar neste artigo, comentarei o modelo Transteórico. Desenvolvido por Proshaska e DiClemente em 1983, com aprimoramentos posteriores, se propõe a ser um modelo comportamental com foco na intencionalidade da mudança, no processo de decisão do indivíduo. Tem este nome por integrar alguns construtos chaves de outras teorias comportamentais.

Trabalha com a cognição, as emoções e os comportamentos. Segundo ele, toda mudança, passa por cinco estágios ou etapas motivacionais, que devem ser identificadas para que se possa propor medidas apropriadas em cada uma delas. O Modelo Transteórico já foi empregado para várias situações, alguns exemplos: tabagismo, sedentarismo, obesidade, abuso de álcool, comportamento sexual de risco, stress, má adesão a tratamentos medicamentosos. Descreverei a seguir estas cinco fases e algumas sugestões de estratégias que podem ser empregadas em cada um dos estágios.

As Fases da Mudança

O primeiro estágio é conhecido como Pré-contemplação, é aquele no qual o indivíduo se encontra adverso a qualquer tipo de mudança, de forma usual, para um futuro de 6 meses próximos. Pessoas podem se encontrar neste estágio por desinformação, por falta de conhecimento sobre as consequências do seu comportamento.

Há ainda aqueles que no passado tentaram uma mudança e entretanto não obtiveram sucesso e acabaram por desistir dessa possibilidade. Todas as pessoas que se encontram no estágio de Pré-contemplação tendem a recusar leituras ou conversas a respeito dos malefícios de seu hábito de vida inadequado. Geralmente os programas de promoção de saúde não estão estruturados para incluírem pessoas nesta situação.

Quando o indivíduo manifesta interesse em mudar seu hábito de vida dentro dos próximos 6 meses consideramos que ele esteja no estágio de Contemplação. Há a consciência dos pontos positivos da mudança de comportamento, entretanto lhe pesa ainda os pontos contra, como por exemplo a perda do prazer que esse hábito ruim lhe traz caso venha modificá-lo.

O cálculo entre os prós e os contras gera na pessoa uma ambivalência que pode em algumas ocasiões deixá-la neste estágio durante longos períodos de tempo, o que é conhecido como comportamento procrastinador. As pessoas que estão no estágio de Contemplação ainda não estão preparadas para os programas tradicionais de promoção de saúde.

O estágio seguinte é conhecido como Preparação, nele a pessoa já está fazendo planos para a mudança de comportamento em um futuro imediato, habitualmente dentro do próximo mês. Frequentemente, estas pessoas já tomaram algumas outras medidas significativas no último ano se preparando para a mudança de hábito. Possuem um plano de ação, tais como buscar a ajuda de um profissional da saúde, comprar determinada literatura que as auxilie na mudança. Nesta fase, as pessoas aderem melhor aos programas de promoção de saúde.

O estágio de Ação é aquele no qual a pessoa efetivou a mudança de comportamento há no máximo seis meses. Não é suficiente a realização de medidas na direção da mudanças, e sim ela própria. Por exemplo, se alguém quer modificar seu comportamento com relação ao cigarro, o fato de reduzir a quantidade de cigarros fumados a classificaria no estágio de Preparação, pois atualmente o consenso é que apenas a abstinência total conta como ação.

O último estágio é o de Manutenção, no qual a pessoa passa a trabalhar mais para não ter recaídas do que propriamente em processos de mudança como as pessoas do estágio anterior. O hábito deve ter sido adquirido há pelo menos 6 meses.

A recaída é a mudança de estágio motivacional de ação ou manutenção para estágios anteriores, e esse tipo de regressão deve ser entendida como parte do processo. Toda mudança pode apresentar idas e vindas, até se obter uma manutenção duradoura. Cabe ao profissional da saúde estimular no paciente a perseverança nesse caminho.

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De uma forma simples, pode-se resumir os cinco estágios de motivação relacionando a mudança comportamental dentro de um espaço de tempo:

Estágio Motivacional

Temporalidade com relação à mudança de comportamento

Pré-contemplação

Dentro dos próximos 6 meses, não existe intenção de qualquer tipo de atitude.

Contemplação

Dentro dos próximos 6 meses, há intenção de se tomar alguma atitude.

Preparação

Dentro dos próximos 30 dias, há intenção de se tomar uma atitude e já deu alguns passos de mudanças nessa direção

Ação

Há no máximo 6 meses, mudou seu comportamento

Manutenção

Há pelo menos 6 meses mudou seu comportamento

Estratégias que podem ser empregadas

Identificado o estágio motivacional, há algumas sugestões de ações e estratégias que podem ser empregadas para cada um deles. Serão citadas as dez estratégias ou processos de mudança que possuem mais evidências empíricas nas pesquisas, não entraremos em pormenores, a ideia é dar ciência de que há uma série de ações úteis a serem empregadas em cada momento determinado em que se encontra cada paciente.

As três estratégias a seguir são sugeridas para pessoas que encontram-se em Pré-contemplação e Contemplação, portanto ainda em uma situação de resistência e ambivalência à mudança de comportamento:

1) Alívio dramático: estimular que o paciente expresse seus sentimentos sobre seus comportamentos e sobre si mesmo, por meio de testemunho pessoal, técnicas de “jogo de representação” e outras.
2) Conscientização: trazer informações que eleve o nível de conhecimento do indivíduo sobre si mesmo, seus hábitos e comportamentos. Mais do que falar dos pontos negativos do hábito atual deve-se falar dos pontos positivos que o novo hábito traz consigo.
3) Reavaliação socioambiental: ajudar a pessoa a reavaliar o quanto a presença deste hábito influencia os relacionamentos, como afeta o seu entorno, o ambiente, e também a influência do seu exemplo nos demais, tudo isto tanto em aspectos afetivos como cognitivos. Pode auxiliar a utilização de documentários, testemunhos, conversa com familiares, etc.

A seguir, duas outras estratégias que podem ser empregadas em indivíduos que ainda estejam em Contemplação ou que já se encontrem em Preparação, e, portanto determinadas a mudar o seu comportamento:

1) Autorreavaliação: auxiliar a pessoa a pesar os prós e contras de manter um determinado hábito, ajudá-la a perceber como seria sua vida sem ele, pontos positivos e os possíveis negativos.
2) Liberação social: descobrir a disponibilidade de recursos e oportunidade de comportamentos alternativos ao atual. Analisar junto com o indivíduo como e onde se conseguem meios para mudar uma situação desfavorável.

As próximas quatro medidas são aconselhadas a pessoas que se encontrem desde o estágio de Preparação até àquelas em Manutenção:

1) Autoliberação: ajudar a pessoa a perceber que ela pode mudar, que consegue fazer escolhas mais saudáveis, acreditar e agir no sentido da mudança. Tornar pública a decisão de mudar. A criatividade é um dos elementos-chave dessa estratégia.
2) Contracondicionamento: é a substituição do comportamento não desejável por outro. Aprender novos hábitos saudáveis que possam substituir o antigo. Por exemplo: relaxar quando estressado, trocar elevadores por escadas, trocar cigarro por palitos de cenoura, etc.
3) Controle de estímulos: evitar ou contornar tudo que lembre o hábito que se quer mudar. Fugir, escapar, adiar e grupos de ajuda são estratégias que tendem a inibir e ajudam a enfrentar “situações tentadoras”.
4) Suporte social: as pessoas tendem a buscar apoio naqueles que se importam com elas e as ajudam. O profissional deve ajudar o indivíduo a desenvolver sua rede social de apoio.

Por fim, a última estratégia é utilizada com pessoas que estejam em Ação e Manutenção:

1) Adminstração de contingências: proporcionar a manutenção do novo comportamento por meio de esforços de recompensa pelos ganhos alcançados. Elogiar, valorizar e premiar a mudança por menor que ela seja.

Considerações finais

A proposta da utilização de um modelo de abordagem como o Transteórico é vantajosa por ser capaz de mensurar mudanças que ocorrem antes do que se consideraria o resultado final de uma orientação, como parar de beber, parar de fumar, fazer atividade física, etc. Por isso, é capaz de valorizar tanto os esforços do paciente como do profissional da saúde. Diferentes pessoas estão em diferentes estágios motivacionais para uma mudança de comportamento e portanto necessitam de diferentes tipos de abordagens.

Neste artigo, buscou-se apresentar o modelo e algumas estratégias no aconselhamento médico ou não médico, sem a pretensão de esgotar o assunto. Não se trata de desvendar a panaceia para o problema da adesão aos conselhos do profissional de saúde, mas lançar luzes a uma ferramenta útil que possibilite uma mensuração do esforço para a mudança de um hábito de vida inadequado.

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Autor:

Referências:

  • Cancer Prevention Research Center of University of Rhode Island. http://web.uri.edu/cprc/ Acesso em: Agosto/2017
  • Kouri, D.G. ; Santos, C.D. ; Tunala, R.G. ; Pina-Oliveira, A.A. ; Silva, A.C.C.G ; Ferreira Junior, M. . Aconselhamento em Promoção da Saúde. In: Maria do Patrocínio Tenório Nunes e colaboradores. (Org.). Clínica Médica: grandes temas na prática. 1ªed.São Paulo: Atheneu, 2010, p. 43-52.
  • Prochaska, J.O.; Redding, C.A.; Evers, K.E. The Thranstheoretical Model and Stages of Change. In: Glanz, K., Rimer, B. K., Viswanath, K. (editors). Health Behavior and Health Education : Theory, Research, and Practice. Education. 4th ed. San Francisco: Jossey-Bass, 2008, p. 97-121.

Um comentário

  1. MONICA AMELIA MEDEIROS DA CUNHA LIMA

    Excelente artigo!!Caiu bem para utilizar algo dele hoje quando falarei aos meus pacientes sobre o Tabagismo

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