Trata-se de paciente com doença renal crônica que faltou à última sessão de hemodiálise e apresenta bradicardia e alterações eletrocardiográficas típicas: a presença de onda T apiculada fala a favor de hipercalemia. A insuficiência renal grave na maioria das vezes cursa com hipercalemia e frente a este quadro clínico, esta deve ser uma alteração esperada.

Mesmo com a demora do resultado dos exames laboratoriais, as alterações eletrocardiográficas e o quadro clínico fazem da hipercalemia a hipótese diagnóstica mais provável. Considerando a potencial gravidade da hipercalemia (risco de taquiarritmias ventriculares malignas), deve-se instituir medidas para a estabilização imediata da membrana cardíaca (infusão endovenosa de um sal de cálcio). Entretanto, o gluconato de cálcio não reduz os níveis séricos de potássio, necessitando de medidas adjuvantes para redução da calemia, como nebulização com Salbutamol, que pode ser realizada imediatamente. Por fim, a medida mais importante para o tratamento deste paciente é a realização de hemodiálise.

A administração endovenosa de bicarbonato de sódio (bolus de 50 mEq ou 1 mEq/kg de solução a 8,4%) teria mecanismo de ação semelhante aos β-agonistas e à glicoinsulina, levando potássio do extra- para o intracelular, embora esse mecanismo de ação não seja comprovado. Alguns estudos demonstram que o uso do bicarbonato para redução dos níveis séricos de potássio é variável, inconsistente e lento. Seu uso só é recomendado em pacientes com hipercalemia e acidose (pH < 7,2). Aventa-se a hipótese de que os efeitos desta droga sobre a calemia seriam minimizados em pacientes com doença renal crônica (dialítica ou não dialítica). O efeito maior sobre os níveis séricos de potássio é atingido em 5-10 minutos e pode durar 1-2 horas.

O poliestirenossulfonato de cálcio é classificado como um polímero de troca catiônica, que troca o cálcio pelo potássio. Essa resina se liga ao potássio fazendo com que este seja excretado pelas fezes, sendo utilizada no tratamento da hipercalemia tanto aguda como crônica.

A melhor eficácia do poliestirenossulfonato de cálcio é no intestino grosso, devido ao pH aumentado, sendo que esta droga pode ser administrada por via oral ou retal (na forma de enema, embora essa via se demonstre menos eficaz que a oral e com mais possibilidades de complicações – necrose colônica e impactação fecal grave, principalmente quando associado ao sorbitol).

Os diuréticos de alça inibem o cotransportador Na+/K+/2Cl-, o que promove o estímulo à natriurese e caliurese, eliminando o excesso de potássio através da excreção renal. Entretanto, esses efeitos caliuréticos e natriuréticos são, de certa forma, imprevisíveis em pacientes com lesão renal aguda ou Insuficiência cardíaca.

Estes pacientes podem ser resistentes ao efeito dos diuréticos, o que impediria o tratamento da hipercalemia grave. Desta forma, foi proposto um “teste de estresse com furosemida”, onde o paciente recebe uma dose de 1,0-1,5 mg/kg EV em bolus de furosemida e é determinado como não respondedor à diureticoterapia caso seu débito urinário seja menor do que 200 mL nas primeiras duas horas após a medicação.

Nos pacientes não respondedores, outras estratégias para controle dos níveis séricos de potássio devem ser empreendidas imediatamente. A dose de furosemida para pacientes com função renal adequada é definida entre 0,2-0,4 mg/kg e deve ser considerada apenas em pacientes com sobrecarga de volume após a exclusão de baixo volume intravascular e diurese satisfatória a fim de se evitar hipovolemia iatrogênica e consequente lesão renal.