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Saiba como fazer corticoterapia no choque séptico em terapia intensiva

Tempo de leitura: 3 minutos.

A corticoterapia é bastante comum em Terapia Intensiva. Apesar de seu uso estar bem estabelecido, ainda há controvérsias sobre seus benefícios específicos. Uma questão, no entanto, foi consenso nos principais estudos: a intervenção com corticoterapia realmente reduz o tempo de resolução do choque séptico.

Por que a corticoterapia reduz o tempo de resolução do choque séptico?

Os motivos são, basicamente, três. Em primeiro lugar, pela direta ação mineralocorticoide, que promove reabsorção renal de sódio nos túbulos contorcidos distais e túbulos coletores. Esse processo reabsorve água conjuntamente e, no fim, temos um aumento do volume circulante efetivo. Além disso, há bloqueio de formação de óxido nítrico, inibição do transporte de argininina transmembrana e supressão do cofator BH4-NO-sintetase, o que causa aumento direto da pressão arterial. O último efeito é indireto e diz respeito às propriedades imunomoduladoras dos corticoides, que atuam na atenuação da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Quais são as controvérsias do uso de corticoides, afinal?

Os principais estudos (Aprocchss, Corticus e Adrenal) foram bastante divergentes sobre a redução ou não de dias de ventilação mecânica e risco maior ou não de novo curso infeccioso. O estudo Aprocchss (2002) sugeriu que não reduz tempo no ventilador e nem aumenta risco de nova sepse, enquanto o Corticus (2008) encontrou risco maior de nova sepse e o estudo Adrenal (2018) concluiu redução do tempo em ventilação mecânica. Uma possibilidade para achados tão opostos seja a população estudada em cada trabalho. Uma limitação comum a todos foi não contemplar a adequação da antibioticoterapia, um pilar fundamental da resolução de qualquer choque séptico.

Como prescrever?

Nesta parte, há vários esquemas propostos. Aprocchss utilizou hidrocortisona 50 mg a cada 6h IV + fluodrocortisona 50 mcg VO 1x/dia. Corticus usou hidrocortisona 50 mg a cada 6h IV por cinco dias, com redução para 50 mg 12/12h entre o sexto e oitavo dia e 50 mg 1x/dia do nono ao 11º dia. Já o Adrenal, por sua vez, utilizou a hidrocortisona 200 mg IV em bomba de infusão contínua. Mesmo com modelos tão diferentes de intervenção, podemos extrair dois consensos: sempre é a hidrocortisona e sempre é, no máximo, 200 mg.

Por que sempre a hidrocortisona?

Simples, a hidrocortisona tem o maior efeito mineralocorticoide dentre os corticoides, o que significa maior potência na reabsorção renal de sódio que, como vimos, aumenta o volume circulante efetivo.

E que cuidamos devemos tomar quando prescrevemos corticoides?

Vários efeitos típicos do uso de corticoterapia, como catarata e perda óssea, não se contextualizam muito bem em Terapia Intensiva, pelo curto período de uso das medicações, uma vez que esses eventos adversos são observados em exposição prolongada. No entanto, merecem atenção especial no cenário do paciente crítico a hiperglicemia, a alteração do perfil lipídico, a miopatia induzida pelo corticoide, a reativação de tuberculose e a calculose renal secundária à hipercalciúria causada por corticoides.

Leia mais: Uma nova forma de estimar prognóstico em Terapia Intensiva

O uso adjuvante de corticoides deve ser sempre considerado na interpretação dos parâmetros inflamatórios de um paciente, uma vez que sua administração reduz os níveis de proteína C reativa e, no hemograma, aumenta a concentração de polimorfonucleares e reduz a de linfócitos, monócitos e eosinófilos. Na hora do desmame, atenção especial ao risco de crise adrenal: se o seu paciente, em desmame de corticoide, apresentar febre, náuseas, vômitos (em Terapia Intensiva, devemos também valorizar a elevação do resíduo gástrico), hiponatremia e/ou hipercalemia, considere esta possibilidade.

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Autor:

Nathalia Fortins

Médica formada pela UERJ

Referências:

  • Annane D et al. Effect of Treatment with low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patient with Septic Shock. JAMA 2002.
  • Venkatesh B et al. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. NEJM 2018.
  • Sprung CL et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. The CORTICUS Trial. NEJM 2008.

Um comentário

  1. Helena Barreto

    Artigo brilhante ! Parabéns ! Muito sucesso nas suas empreitadas !

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