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medico segurando a fita de conscientização do cancer de prostata

Screening do câncer de próstata: a luta continua

Em 2009, os resultados iniciais do estudo americano PLCO foram publicados, mostrando que o screening ou detecção precoce do câncer de próstata através da medição do PSA não mostrava benefício de sobrevida, ou seja, fazer o exame não diminuía a chance de o paciente morrer da doença, quando comparado aos homens que não faziam nenhum exame.

O estudo foi publicado em conjunto com um estudo europeu, o ERSPCC, que na realidade é um conjunto de estudos nacionais desse continente, e que de fato mostrou benefício estatístico de sobrevida, mas às custas de overtreatment e overdiagnosis: muitos pacientes que viveriam e morreriam com o câncer da próstata (e não por causa do câncer da próstata) acabavam sendo tratados desnecessariamente, para que uma vida fosse salva.

Os dois estudos foram publicados juntos no prestigiado New England Journal of Medicine, levando a uma intensa discussão sobre conclusões, metodologia e o que fazer com estes resultados. O que na prática aconteceu? A U.S.P.S Task Force – Força Tarefa dos EUA para o screening do câncer da próstata passou a não recomendar o teste do PSA e a detecção precoce do câncer da próstata, alegando o pouco benefício diante dos recentes resultados.

É claro que, na prática, muitos continuaram a solicitar a avaliação sanguínea do antígeno prostático específico, fazer diagnósticos “ocultos” e indicar o tratamento, mas em toda campanha Novembro Azul a discussão sobre fazer ou não o exame volta à tona. Até mesmo Richard Ablin, o descobridor do PSA, deu uma entrevista para o Medscape em 2014 dizendo que o exame era “mal-usado e pouco confiável”.

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Felizmente, essa discussão também trouxe novas aproximações e abordagens para esta doença:

  • A vigilância ativa, que consiste no controle clínico dos tumores menos agressivos, atrasando o tratamento definitivo quando for essencial.
  • A ressonância magnética funcional multiparamétrica da próstata, que já conta com ótimos profissionais capacitados no Brasil, e que é capaz de avaliar a próstata, identificar alterações suspeitas e guiar a biópsia (esta antes era feita, na maioria das vezes, de forma aleatória).
  • Também a imagem molecular, através do PET-Scan com PSMA, que pode identificar focos tumorais dentro e fora da região prostática, podendo inclusive influir na decisão terapêutica.

A própria forma como se avalia o PSA parece estar mudando: antes, se buscava os pacientes em que o resultado estava elevado, o que poderia indicar a presença de uma neoplasia maligna. A aproximação atual vai ao sentido contrário: aqueles pacientes com o PSA muito baixo, menor que 1.0 ng/ml provavelmente não têm doença e deveriam fazer um seguimento diferenciado. Aqueles com PSA maior ou fatores de risco (ascendência afro-brasileira e história familiar), seguiriam para avaliação clínica, exames de imagem específicos e, se necessário, uma biópsia.

Voltando ao PLCO, que afinal iniciou esta discussão, dados recentes foram apresentados, mostrando que a imensa maioria dos pacientes do grupo controle, (os seja, os homens que NÃO deveriam ter feito nenhum exame) efetivamente o fizeram, algo na ordem de 84%. Ora, podemos concluir que esses pacientes, ao apresentarem alguma alteração do PSA, questionaram seus médicos sobre o tratamento, influenciando no resultado final do estudo.

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Afinal, o que fazer?

Com esses dados recentes a USPS Task Force mudou no último dia 11 a sua recomendação sobre o screening do câncer de próstata para os pacientes entre 55 e 69 anos para que seja individualizado de acordo com cada caso. Pesaram nesta decisão os resultados atualizados do estudo europeu, que demonstraram um benefício maior com a detecção precoce, e a disseminação da prática da vigilância ativa, que se tornou uma opção, para os casos elegíveis, tão frequentemente oferecida quanto a cirurgia ou a radioterapia.

Sendo assim, pacientes com risco mais alto de desenvolverem câncer da próstata devem discutir os potenciais riscos e benefícios do screening determinando, caso a caso, uma aproximação diferenciada, fazendo assim o PSA e seguindo com a investigação. Agora sim, prevaleceu o bom senso.

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Referência:

  • https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions

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