Sistematização da assistência de enfermagem no atendimento a pacientes com Covid-19

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Desde o início da pandemia, a equipe de enfermagem tem enfrentado diferentes desafios e experiências no cuidado aos pacientes acometidos pela Covid-19, atuando de forma decisiva em cada fase do atendimento. 

O cuidado a esses pacientes tende a ser complexo e exige conhecimentos específicos e habilidades para atuar junto a uma equipe multidisciplinar no tratamento destes pacientes. 

De acordo com a Nota Técnica 04/2020 publicada pela ANVISA: “O reconhecimento precoce e o diagnóstico rápido de infectados e contactantes são essenciais para impedir a transmissão e prover cuidados de suporte em tempo hábil. O quadro clínico inicial mais comum da doença é caracterizado como síndrome gripal, na qual o paciente pode apresentar febre e/ou sintomas respiratórios.” (ANVISA, 2020)

Saiba mais: Cuidados de enfermagem na síndrome pós-Covid-19

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A sistematização

A utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem como metodologia e operacionalização do trabalho torna-se fundamental. Através da SAE o enfermeiro consegue direcionar e coordenar a assistência de enfermagem de forma individualizada. 

O processo se inicia durante a admissão do paciente na unidade de saúde. Através do acolhimento com classificação de risco o enfermeiro identifica a queixa principal, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente determinando a gravidade do quadro clínico. 

A partir disso o fluxo do paciente dentro da unidade de saúde é definido e as medidas iniciais são tomadas pela equipe  a fim de promover a estabilização clínica do paciente.

As etapas

O processo de enfermagem acontece simultaneamente ao atendimento à medida que o enfermeiro dá continuidade à coleta de dados acerca do estado de saúde do paciente e a sua resposta ao processo de saúde e doença. Esta etapa compreende a Coleta de Dados ou Histórico de Enfermagem.  

Na segunda etapa, o enfermeiro faz a interpretação e o agrupamento dos dados coletados anteriormente, estas informações irão direcionar o atendimento através da definição dos Diagnósticos de Enfermagem (DE) prioritários. Os DE são a base para a seleção das intervenções.

Na etapa do Planejamento, o enfermeiro deverá determinar quais resultados espera alcançar através das ações e intervenções prescritas no Plano de Cuidados. A participação do paciente nessa etapa deve ser ativa de modo que os objetivos da assistência sejam compartilhados pela equipe e pelo próprio paciente, quando possível. Neste momento algumas intervenções já podem ter sido implementadas e a avaliação do resultado obtido e resposta do paciente às intervenções é feita continuamente.

Pontos chave da anamnese: “A avaliação deve ser realizada de acordo com o grau de comprometimento respiratório e sistêmico para classificar e definir a conduta terapêutica.” (ANVISA, 2020) 

O quadro clínico mais frequentemente referido é a Síndrome Gripal, sendo as principais manifestações febre, dispneia, tosse, coriza, mialgia, fadiga, diarreia e outras manifestações extrapulmonares como tromboembolismo, alterações cardíacas, renais, neurológicas, hepáticas, endócrinas ou dermatológicas.  O enfermeiro deve estar atento a alguns pontos da anamnese e realizar um exame físico direcionado abordando a História Patológica Pregressa do paciente identificando quais comorbidades o paciente já possuía (Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, alguma doença crônica respiratória como asma, bronquite, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC) que podem atuar como fator agravante. Hábitos e Estilo de vida, como sedentarismo, tabagismo e etilismo.

No exame físico alguns achados como certo grau de desidratação, cianose de extremidades ou central de acordo com o grau de hipoxemia e a perfusão periférica, com  tempo de enchimento capilar lentificado, sinais de esforço respiratório, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, taquidispneia, que podem levar a agitação e ansiedade devido a um quadro de hipóxia, diminuição do murmúrio vesicular e presença de ruídos adventícios,  alterações do ritmo e ausculta cardíaca, aumento dos ruídos hidroaéreos quando estiver presente sintomas como náusea e diarréia, edema de extremidades e alterações cutâneas. Todas essas informações deverão ser registradas no prontuário do paciente seguida pelas próximas etapas do PE. 

Os Resultados Esperados serão determinados em conjunto com a equipe e com o paciente de acordo com o que se espera atingir a partir de cada intervenção, seja melhora do padrão respiratório, melhora da oxigenação, correção dos distúrbios metabólicos entre outros.

Agora iremos elencar algumas intervenções de acordo com os possíveis DE para os pacientes com Covid-19;

a) DE: Risco de Contaminação relacionado à exposição ao microrganismo coronavírus

  • Orientar quanto a necessidade de isolamento do paciente;
  • Treinar e realizar a utilização correta dos equipamentos de proteção individual (EPIs) entre todos os membros da equipe;
  • Capacitar os colaboradores para a correta paramentação (higiene de mãos com álcool 70%, uso do gorro, óculos de proteção, máscara, avental e luvas) e reforçar a importância da desparamentação segura;
  • Orientar medidas de acionamento da equipe.

b) DE: Contaminação 

  • Otimizar o controle e segurança do ambiente; 
  • Realizar proteção contra infecção; 
  • Realizar precauções contra aspiração por gotículas e aerossóis. 

c) DE: Isolamento Social relacionado à necessidade de controle de disseminação de microrganismo caracterizado por manutenção no lar e não contato direto com a sociedade

  • Prover apoio familiar;
  • Identificar fatores para a melhoria no sistema de apoio. 

d) DE: Troca de Gases Prejudicada relacionada ao comprometimento pulmonar evidenciado por dispneia e padrão respiratório anormal

  • Realizar a interpretação de dados laboratoriais (gasometria); 
  • Promover oxigenoterapia; 
  • Otimizar a assistência ventilatória segura e interdisciplinar. 

e) DE: Risco de Solidão relacionado ao isolamento social

  • Avaliar estado emocional do paciente;
  • Promover medidas de conforto;
  • Estimular a participação do paciente e familiares no tratamento;
  • Acionar a equipe de psicologia em casos de sinais de alarme.

f) DE: Padrão Respiratório Ineficaz relacionado a dor e fadiga evidenciado por dispneia

  • Manter cabeceira elevada entre 30 e 45º;
  • Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura acessória e retração de músculos supraclaviculares e intercostais;
  • Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;
  • Fornecer oxigênio suplementar por meio de cânula nasal (até 5 L/min) ou máscara facial não reinalante com reservatório (até 10L/min) para uma SpO2 alvo ≥93%.
  • Monitorar a ocorrência da fadiga de músculos diafragmáticos (movimento paradoxal);
  • Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos adventícios;
  • Avaliar a presença de cianose;
  • Monitorar a ocorrência de aumento da inquietação, ansiedade e falta de ar;
  • Registrar mudanças no SaO2, SpO2,SvO2, PaCO2, ETCO2;
  • Monitorar a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem;
  • Monitorar a ocorrência de crepitação;
  • Promover aplicação de peróxido de hidrogênio 0,5% a 1% ou povidona 0,2% nas estruturas bucais antes da realização da higiene bucal com solução aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12% a cada 12 horas.

g) DE: Ventilação Espontânea Prejudicada relacionado a fadiga da musculatura respiratória evidenciado por dispneia

  • Manter a cabeceira elevada de 30-45°;
  • Realizar a pronação do paciente por meio da manobra do envelope e dos três momentos do giro, com a participação de, no mínimo, médico, enfermeiro, fisioterapeuta e técnicos de enfermagem.
  • Mensurar peso e altura do paciente para o cálculo do volume corrente predito (≤6 mL/kg);
  • Monitorar os ajustes do ventilador mecânico, registrando aumentos nas pressões inspiratórias e reduções no volume corrente, conforme apropriado;
  • Ajustar e monitorar os alarmes ventilatórios;
  • Monitorar assincronias;
  • Utilizar o sistema de aspiração fechado e aspirar se estritamente necessário e anotar aspecto das secreções;
  • Aspirar vias aéreas superiores se necessário;
  • Manter o balonete do tubo (cuff) com ar até uma pressão entre 25-30 cmH2O;
  • Trocar filtro HME e/ou sistema de aspiração fechado a cada 7 dias em caso de sujidade, condensação ou dano;
  • Realizar o clampeamento do tubo traqueal e pausar o ventilador mecânico em caso de desconexão;
  • Efetivar a mobilização no leito;
  • Promover a contenção física em caso de risco de extubação acidental.

h) DE: Risco de Flebite, Risco de Sangramento e Risco Tromboembolismo Venoso relacionado a mobilidade prejudicada e aumento de dímero D

  • Avaliar a presença de edema e sinais flogísticos de inflamação nos membros;
  • Apreciar tempo de enchimento capilar;
  • Realizar a troca de acesso venoso se suspeita de flebite;
  • Avaliar extremidades por meio da perfusão;
  • Avaliar a qualidade e a força dos pulsos periféricos
  • Observar a presença de equimoses, petéquias, hematomas ou sinais de sangramento.
  • Realizar teste de Allen antes da canulização da artéria radial ou coleta por punção de sangue arterial.
  • Investigar febre.
  • Aquecer as extremidades com placas de aquecimento ou algodão ortopédico

i) DE: Risco de Delirium

  • Avaliar orientação auto e alopsíquica;
  • Promover medidas de conforto e suporte emocional;
  • Promover o ciclo sono-vigília do paciente.
  • Avaliar nível e tipo de droga de sedação;
  • Realizar avaliação de nível de consciência pela escala RASS;
  • Avaliar paciente pela escala CAM-ICU, se possível;
  • Informar diariamente ao paciente sobre o tempo (dia, mês, ano, hora) e o espaço (onde ele se encontra)
  • Avaliar o tamanho das pupilas, a simetria e a acomodação à luz
  • Implementar cuidados oculares para a prevenção do olho seco e lesão de córnea.
  • Acionar equipe de psicologia em caso de sinais de alarme.

j) DE: Risco de Queda

  • Avaliar orientação auto e alopsíquica;
  • Orientar o paciente a pedir ajuda (se consciente e orientado);
  • Manter grades elevadas.

k) DE: Dor Aguda relacionada a agente biológico lesivo evidenciada por relato de comportamento de dor/alterações nas atividades

  • Avaliar a presença de edema e sinais flogísticos nos membros;
  • Suspeitar se paciente apresenta aumento da FC, PA ou face de dor;
  • Avaliar a dor conforme escala preconizadas pela instituição;
  • Medicar conforme prescrição médica
  • Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.

l) Risco de Desequilíbrio Eletrolítico relacionado a presença de vômito e diarreia

  • Estimular o paciente a ingesta hídrica
  • Controlar o débito urinário continuamente pelo cálculo da produção de urina em mL/kg/h
  • Avaliar as características do vômito quanto ao volume, cor e odor.
  • Avaliar o grau de edema periférico por meio de escala em cruzes de +1 a +4.
  • Monitorar a perda de líquidos por sangramento, vômito, diarreia, transpiração e/ou sialorréia
  • Monitorar o equilíbrio de líquidos e os níveis séricos de eletrólitos.
  • Monitorar sinais de desidratação.
  • Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora conforme necessidade

m) Débito Cardíaco Diminuído (ou Risco de) relacionado ao processo patológico evidenciado por palpitações cardíacas e dispneia

  • Garantir a titulação ideal das doses de vasopressor e/ou inotrópico para manter uma PAM ≥65 mmHg, com infusão em lúmen distal exclusivo do cateter venoso central.
  • Monitorar a ocorrência de arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica.
  • Monitorar sinais e sintomas de congestão pulmonar, congestão sistêmica ou baixo débito cardíaco.

n) Fadiga relacionada a processo patológico evidenciada por aumento dos sintomas físicos

o) Hipertermia (ou Risco de) relacionada a processo infeccioso evidenciado por pele quente ao toque

  • Acompanhar   curva   de   temperatura   e   verificar   a temperatura corporal de 4/4h;
  • Inspecionar a ingestão e a eliminação de líquidos;
  • Monitorar reações de desorientação/confusão
  • Atentar para sinais de disfunção orgânica: hipotensão arterial; oligúria (≤0,5 mL/kg/h) ou elevação da creatinina (>2 mg/dL); relação PaO2 /FiO2 <300 mmHg ou baixa saturação de oxigênio pela oximetria de pulso; plaquetopenia; hiperlactatemia; alteração do nível de consciência; agitação; delirium e/ou aumento significativo de bilirrubinas.
  • Monitorar sinais e sintomas de infecção.

Leia também: Enfermeiros e técnicos de enfermagem são os profissionais mais acometidos pela Covid-19

Autora:

Referências bibliográficas:

 

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