Em unidades de terapia intensiva, o uso empírico de antifúngicos pode ser uma prática frequente, principalmente em pacientes que apresentam falha terapêutica aos tratamentos antibióticos e antifúngicos iniciais.
Contudo, a exposição excessiva a antifúngicos está associada a eventos adversos, aumento de custos e emergência de fungos patogênicos. Algumas novidades em ferramentas diagnósticas e estratégias de tratamento podem ajudar a implementar um uso mais racional desses antimicrobianos.
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Biomarcadores
Biomarcadores podem ser de grande utilidade na prática diária, embora raramente possam ser utilizados de forma isolada para guiar condutas. O biomarcador mais utilizado como ferramenta de auxílio para o diagnóstico de candidíase invasiva é a 1,3-β-D-glucana (BDG), cuja performance é superior a modelos clínicos preditivos e índices de colonização, mostrando elevada sensibilidade (74 – 86%) e elevado valor preditivo negativo (> 95%) em cenários com baixa probabilidade pré-teste.
Contudo, resultados falso positivos já foram relatados em diversas situações, tais como hemodiálise, colonização extensa de pele e mucosas, administração de albumina e imunoglobulina, contaminação laboratorial, entre outros. Com isso, há redução da especificidade geral (60%) e do valor preditivo positivo (< 15%) do exame em pacientes com riso baixo a moderado para candidíase invasiva.
Novo estudo
Um estudo multicêntrico encontrou que, em pacientes críticos com baixo risco de infecção invasiva por Candida sp., uma estratégia preemptiva guiada por BDG não poderia ser recomendada pela alta probabilidade de início de antifúngicos mesmo na ausência de infecção. Por outro lado, dados de dois ensaios clínicos randomizados sugerem benefício de uma estratégia baseada em biomarcadores para interromper o tratamento em pacientes sem confirmação de infecção invasiva, o que foi incorporado em alguns guidelines. Pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva com alto risco para candidíase invasiva.
Já para aspergilose invasiva pulmonar, a galactomanana – um componente da parede celular – é o principal biomarcador em pacientes críticos. Pode ser detectado no soro – em que o ponto de corte é ≥ 0,5 – ou em lavado broncoalveolar – em que o ponto de corte é ≥ 1,0. Mais recentemente, identificação de Aspergillus sp. em amostras de lavado broncoalveolar de pacientes com pneumonias virais graves, especialmente as associadas a infecções por Influenza e SARS-CoV-2, tem se tornado frequente, muitas das vezes representando colonização. Apesar do diagnóstico de aspergilose invasiva exigir a presença de critérios clínicos e radiológicos, além de microbiológicos, muitos desses pacientes recebem antifúngicos.
Considerando essas dificuldades, novos testes rápidos foram desenvolvidos, como ensaios de fluxo lateral, e vem sendo implementados na prática clínica, embora limitados pela baixa sensibilidade.
Descalonamento
A prática de descalonamento é definida como troca de antifúngico inicial para um azólico ou descontinuação do tratamento antifúngico dentro de 5 dias após seu início. Diversos estudos têm mostrado que descalonamento está associado a maior taxa de interrupção de terapia antifúngica sem impactos negativos em desfechos. Até o momento, todos os estudos com descalonamento foram feitos em pacientes com infecção invasiva por Candida sp. e em pacientes imunocompetentes. O guideline europeu da ESCMID recomendam fortemente o descalonamento após a disponibilidade dos resultados microbiológicos.
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Outros métodos
Outros métodos e estratégias podem ser utilizados para otimizar o uso de antifúngicos, entre eles:
– Monitorização dos níveis séricos de antifúngicos visando a ajustar as doses administradas devido a variabilidade na farmacocinética relacionada a fatores individuais do paciente e a fatores desconhecidos. Essa estratégia mostrou benefício clínico com voriconazol e é recomendada em pacientes críticos que estejam recebendo essa droga.
– A implementação do exame Candida T2 Magnetic Resonance (2TMR) poderia permitir detecção e identificação de espécies de Candida spp. de forma mais rápida do que métodos clássicos baseados em hemoculturas. A acurácia desse exame é considerada moderada e uma limitação é que somente cinco espécies de Candida spp. estão inclusas no painel do teste.
– Uma revisão sistemática com 13 estudos sobre programas de stewardship de antifúngicos concluiu que sua implementação pode melhorar índices de performance e reduzir o consumo de antifúngicos, sem impactos negativos em desfechos. Entretanto, devido a limitações importantes nos estudos incluídos impedem que conclusões definitivas sejam feitas.
– Colonização por fungos é um evento comum e resultados positivos para fungos em amostras de urina ou respiratórias não devem motivar tratamento se não forem acompanhadas de sinais ou sintomas de infecção invasiva.
3 abr. 2024 
5 min. 
