Página Principal > Cardiologia > Takotsubo X SCA: um desafio para o emergencista
animação de um coracao humano

Takotsubo X SCA: um desafio para o emergencista

Tempo de leitura: 4 minutos.

A doença de Takotsubo, também denominada Síndrome do Coração Partido ou Cardiomiopatia induzida por estresse, foi relatada pela primeira vez por Hiraku Sato em 1990 na população japonesa. As palavras TAKO (polvo) e TSUBO (panela de barro) originam-se do vaso armadilha utilizado pelos pescadores para apanhar polvos, visto que esse instrumento se assemelha a forma adquirida pelo VE durante a sístole na referida síndrome.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TAKOTSUBO X SCA – UM DESAFIO PARA O EMERGENCISTA

Esse é um grande dilema, porque ambas as doenças se manifestam com dor torácica, alterações eletrocardiográficas de isquemia, aumento dos biomarcadores de necrose miocárdica e comprometimento segmentar da função ventricular. A miocardiopatia de Takotsubo (MT) geralmente ocorre após fatores precipitantes em até 80% dos casos. Eventos como estresse emocional, briga, separação, apresentação em público, prova, entre outros, podem ocorrer até uma semana antes da MT. Os principais fatores de risco são mulheres na pós-menopausa, as quais representam 90% das vítimas da doença de Takotsubo, e a HAS com uma prevalência de 76%.

CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

Os achados eletrocardiográficos à admissão mimetizam o IAM. Em 56% dos casos há elevação do segmento ST. Em 17% dos casos há inversão de ondas T, ondas Q ou progressão anômala das ondas R em 10%. ECG normal ou com alterações inespecíficas de repolarização ventricular em 17%.

LABORATÓRIO

Os biomarcadores de necrose miocárdica – troponina I-T e CKMB encontram-se ligeiramente elevados na maioria dos doentes. A ausência de sua elevação não exclui o diagnóstico.

Os níveis de peptídio natriurético tipo B-BNP se encontram elevados, dado que nos faz pensar na MT, pois os valores encontrados são superiores aos pacientes com IAM com supra ST.

EXAME DE IMAGEM

Tipicamente, a cineangiocoronariografia na MT apresenta artérias coronárias normais ou com DAC não obstrutiva, o que significa estenose luminal inferior a 50%.

O ecocardiograma confirma a disfunção de VE na forma clássica da MT – acinesia ou hipocinesia apical e/ou mesoventricular esquerda com a base do VE preservada ou hipercinética dando-lhe o aspecto característico estreito na base e com abaulamento apical.

A ressonância nuclear magnética cardíaca demonstra ausência de necrose miocárdica, além de ser o melhor método para diagnosticar o envolvimento do VD.

FISIOPATOLOGIA

A teoria mais aceita é a de um aumento na liberação local de catecolaminas levando à estimulação miocárdica adrenérgica com consequente alteração na contratilidade cardíaca.

DIAGNÓSTICO

Um grupo de especialistas da MAYO CLINIC propôs quatro critérios para firmar o diagnóstico de MT:

  1. Hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória dos segmentos mesoventriculares esquerdos com ou sem envolvimento apical.
  2. Ausência de DAC obstrutiva ou de evidência angiográfica de rotura aguda de placa.
  3. Novas alterações eletrocardiográficas, como elevação do segmento ST e/ou inversão da onda T ou modesta elevação da troponina cardíaca.
  4. Ausência de feocromocitoma e miocardite.

TRATAMENTO

Pelo fato dessa síndrome ser induzida por catecolaminas, devemos manter os betabloqueadores e iniciar IECA até a recuperação da função cardíaca, evitando o uso de beta-agonistas e vasopressores, mesmo em falência circulatória aguda, dando preferência nessa situação ao suporte circulatório mecânico. Mesmo em casos de hipotensão ou choque cardiogênico, devemos dar preferência ao BIA (balão intra-aórtico) e à VM (ventilação mecânica) em detrimento do uso de inotrópicos, porque estes teriam efeito inotrópico maior.

PROGNÓSTICO

A grande maioria dos doentes com MT possui excelente prognóstico com uma história natural aparentemente benigna e com recuperação completa da função ventricular. Dentro de um período de 6 a 8 semanas há desaparecimento completo da sintomatologia, das alterações eletrocardiográficas, dos biomarcadores de necrose miocárdica e da disfunção segmentar do VE, embora o traçado eletrocardiográfico possa levar anos para normalizar.

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Autor:

Referências:

  • Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, eds. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure. Tokyo, Japan: Kagakuhyouronsha; 1990
  • Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, et al. Left ventricular apical thrombus formation in a patient with suspected tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. Circ J. 2003;67(6):556-8.
  • Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, Suselbeck T, Fluechter S, Mahrholdt H, et al. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J. 2006;27(20):2433-9
  • Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141(11):858-65
  • S. Koulouris,S. Pastromas,D. Sakellariou. Takotsubo Cardiomyopathy: The “Broken Heart” Syndrome. Hellenic J Cardiol, 51 (2010), pp. 451-457. Medline
  • Richard. Stress-related cardiomyopathies. Ann Intensive Care, 1 (2011), pp. 39 http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-39. Medline
  • M. Madhavan,C.S. Rihal,A. Lerman. Acute heart failure in apical ballooning syndrome (TakoTsubo/stress cardiomyopathy): clinical correlates and Mayo Clinic risk score. J Am Coll Cardiol, 57 (2011), pp. 1400-1403 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2010.10.038. Medline
  • B.N. Shah,N.P. Curzen. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction and acute heart failure in tako-tsubo cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 58 (2011), pp. 1194-1196 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2011.03.061. Medline

2 Comentários

  1. Joao Henrique A. Costa

    Olá. Ótimo texto de Takotsubo X SCA. Entretanto, paciente chega na emergência com queixa de dor Procordial, com irradiação ao MSE, sem história de cardioparia e IAM, e apresenta-se hipotenso (90x70mmHg). Mas se for de fato com a doença de Takotsubo, como saber se poderei iniciar ou não um inotrópico de imediato, pensando em uma SCA por ser mais comum?

  2. marcelo flavio gomes jardim filho
    marcelo flavio gomes jardim filho

    Ótima pergunta. Nesse caso, não começaria inotrópico positivo pelas características clínicas que você apresentou. Primeiro temos que caracterizar essa insuficiência cardíaca aguda, dor torácica com irradiação para membro superior esquerdo, e paciente tendendo à hipotensão. No perfil B de insuficiência cardíaca do SAVIC, perfil clínico hemodinâmico, que é a mais comum forma de apresentação de insuficiência cardíaca aguda – o paciente é do tipo quente e úmido, ocorre entre 50 e 90% dos pacientes na sala de emergência- sinais e sintomas de congestão com boa perfusão: a medicação de escolha em primeira linha são diuréticos de alça. Os doentes que se encontram no Perfil C – perfil clínico hemodinâmico frio e úmido, que são cerca de 20% dos doentes descompensados – e englobam os de maior mortalidade – os diuréticos também estão indicados como primeira linha. O paciente que se apresenta frio e seco – PERFIL L – baixo débito e sem congestão – digamos um paciente com SCA que se apresente com vômitos intensos e diarreia com depleção de volume a restauração da volemia com soluções salinas são a primeira escolha. No caso de SCA com IAM inferior e comprometimento de VD para restaurar a pré carga, também pode ser necessária infusão de salinas em grandes volumes. Agora o paciente congesto tendendo à hipotensão com ecg com corrente de lesão subepicárdica anterior e que fosse necessário inotrópico positivo, teríamos que conduzi-lo à sala de hemodinâmica para indicar angioplastia, pois nos IAM com SST KILIP três e quatro devemos priorizar a angioplastia, já que os trombolíticos nesse caso não têm o efeito desejado. No caso de MT, o cat demonstraria ausência de doença coronariana significativa e a ventriculografia faria o diagnóstico de TAKOTSUBO, sendo indicado BIA.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.



Esse site utiliza cookies. Para saber mais sobre como usamos cookies, consulte nossa política.