Takotsubo X SCA: um desafio para o emergencista

A doença de Takotsubo, também denominada Síndrome do Coração Partido ou Cardiomiopatia induzida por estresse, foi relatada pela primeira vez no Japão.

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A doença de Takotsubo, também denominada Síndrome do Coração Partido ou Cardiomiopatia induzida por estresse, foi relatada pela primeira vez por Hiraku Sato em 1990 na população japonesa. As palavras TAKO (polvo) e TSUBO (panela de barro) originam-se do vaso armadilha utilizado pelos pescadores para apanhar polvos, visto que esse instrumento se assemelha a forma adquirida pelo VE durante a sístole na referida síndrome.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TAKOTSUBO X SCA – UM DESAFIO PARA O EMERGENCISTA

Esse é um grande dilema, porque ambas as doenças se manifestam com dor torácica, alterações eletrocardiográficas de isquemia, aumento dos biomarcadores de necrose miocárdica e comprometimento segmentar da função ventricular. A miocardiopatia de Takotsubo (MT) geralmente ocorre após fatores precipitantes em até 80% dos casos. Eventos como estresse emocional, briga, separação, apresentação em público, prova, entre outros, podem ocorrer até uma semana antes da MT. Os principais fatores de risco são mulheres na pós-menopausa, as quais representam 90% das vítimas da doença de Takotsubo, e a HAS com uma prevalência de 76%.

CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

Os achados eletrocardiográficos à admissão mimetizam o IAM. Em 56% dos casos há elevação do segmento ST. Em 17% dos casos há inversão de ondas T, ondas Q ou progressão anômala das ondas R em 10%. ECG normal ou com alterações inespecíficas de repolarização ventricular em 17%.

LABORATÓRIO

Os biomarcadores de necrose miocárdica – troponina I-T e CKMB encontram-se ligeiramente elevados na maioria dos doentes. A ausência de sua elevação não exclui o diagnóstico.

Os níveis de peptídio natriurético tipo B-BNP se encontram elevados, dado que nos faz pensar na MT, pois os valores encontrados são superiores aos pacientes com IAM com supra ST.

EXAME DE IMAGEM

Tipicamente, a cineangiocoronariografia na MT apresenta artérias coronárias normais ou com DAC não obstrutiva, o que significa estenose luminal inferior a 50%.

O ecocardiograma confirma a disfunção de VE na forma clássica da MT – acinesia ou hipocinesia apical e/ou mesoventricular esquerda com a base do VE preservada ou hipercinética dando-lhe o aspecto característico estreito na base e com abaulamento apical.

A ressonância nuclear magnética cardíaca demonstra ausência de necrose miocárdica, além de ser o melhor método para diagnosticar o envolvimento do VD.

FISIOPATOLOGIA

A teoria mais aceita é a de um aumento na liberação local de catecolaminas levando à estimulação miocárdica adrenérgica com consequente alteração na contratilidade cardíaca.

DIAGNÓSTICO

Um grupo de especialistas da MAYO CLINIC propôs quatro critérios para firmar o diagnóstico de MT:

  1. Hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória dos segmentos mesoventriculares esquerdos com ou sem envolvimento apical.
  2. Ausência de DAC obstrutiva ou de evidência angiográfica de rotura aguda de placa.
  3. Novas alterações eletrocardiográficas, como elevação do segmento ST e/ou inversão da onda T ou modesta elevação da troponina cardíaca.
  4. Ausência de feocromocitoma e miocardite.

TRATAMENTO

Pelo fato dessa síndrome ser induzida por catecolaminas, devemos manter os betabloqueadores e iniciar IECA até a recuperação da função cardíaca, evitando o uso de beta-agonistas e vasopressores, mesmo em falência circulatória aguda, dando preferência nessa situação ao suporte circulatório mecânico. Mesmo em casos de hipotensão ou choque cardiogênico, devemos dar preferência ao BIA (balão intra-aórtico) e à VM (ventilação mecânica) em detrimento do uso de inotrópicos, porque estes teriam efeito inotrópico maior.

PROGNÓSTICO

A grande maioria dos doentes com MT possui excelente prognóstico com uma história natural aparentemente benigna e com recuperação completa da função ventricular. Dentro de um período de 6 a 8 semanas há desaparecimento completo da sintomatologia, das alterações eletrocardiográficas, dos biomarcadores de necrose miocárdica e da disfunção segmentar do VE, embora o traçado eletrocardiográfico possa levar anos para normalizar.

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Referências:

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  • B.N. Shah,N.P. Curzen. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction and acute heart failure in tako-tsubo cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 58 (2011), pp. 1194-1196 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2011.03.061. Medline
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