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Terapia de substituição renal no tratamento de intoxicações em crianças

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Ingestões intencionais ou não intencionais entre crianças e adolescentes são comuns e há vários casos passíveis de terapia renal substitutiva (TRS). Dessa forma, com o objetivo de desenvolver recomendações para o TRS em casos de controle de intoxicações em pediatria, Raina e colaboradores (2019) desenvolveram o estudo Renal replacement therapy in the management of intoxication in children: recommendations from the Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy (PCRRT) workgroup, publicado na revista Pediatric Nephrology.

Intoxicações em crianças

Os pesquisadores revisaram, de forma sistemática, as bases de dados PubMed/Medline, Embase e Cochrane em busca de literatura sobre medicamentos/intoxicantes e tratamento com TRS em populações pediátricas. Dois especialistas do grupo PCRRT avaliaram títulos, resumos e artigos em texto completo para extração de dados.

Os dados da pesquisa bibliográfica foram compartilhados com o grupo de trabalho PCRRT e dois toxicologistas especialistas. Como resultado, recomendações do painel de especialistas foram desenvolvidas.

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Veja, a seguir, uma síntese das recomendações feitas pelo grupo PCRRT em relação à quando indicar a TRS – Quadro .

Quadro 1 – Síntese das recomendações do grupo PCRRT sobre quando iniciar TRS em quadros de intoxicação em crianças

Classe

Substância

Indicações

Álcoois Etilenoglicol Acidose grave (pH < 7,2)

Agravamento da função renal

Resposta clínica refratária à terapia de suporte clínico não-TRS ou medicamentosa

Níveis séricos >25-50 mg/dL e sem melhora com antídoto ou tratamento clínico

Suspender a TRS quando os níveis séricos forem inferiores a 20 mg/dL

Metanol Acidose metabólica persistente (pH < 7,2) apesar de tratamento não TRS

Mudança no padrão de alterações visuais

Piora da função renal

Nível sérico > 50 mg/dL e sem melhora com antídoto ou tratamento clínico

Suspender a TRS quando os níveis séricos forem inferiores a 30 mg/dL

Etanol Piora do estado neurológico ou depressão respiratória

Resposta clínica refratária à terapia de suporte clínico ou não TRS

Níveis séricos > 300 mg/dL com piora da função renal ou presença de outras ingestões concomitantes

Isopropanol Hipotensão e coma apesar de terapia de suporte

Resposta clínica refratária à terapia de suporte não TRS

Nível sérico > 500 mg/dL

Antibióticos Aminoglicosídeos Deterioração do estado neurológico ou coma

Choque apesar de ressuscitação hídrica

Agravamento da função renal

Vancomicina Persistência de níveis séricos elevados, apesar de tratamento clínico em pacientes com sinais de nefrotoxicidade/ototoxicidade

Disfunção renal com risco de maior acúmulo do medicamento

Interromper a TRS quando os níveis séricos forem <15 mcg/mL e houver melhora clínica

Anticonvulsivantes Ácido valproico Deterioração do estado neurológico ou coma

Choque apesar de ressuscitação hídrica

Insuficiência respiratória exigindo ventilação invasiva

Acidose grave com pH < 7,1 apesar de terapia de suporte

  Barbitúricos Coma prolongado com depressão do controle autonômico da função respiratória ou circulatória

Choque, apesar de ressuscitação hídrica

Insuficiência respiratória exigindo ventilação invasiva

  Carbamazepina Convulsões refratárias ao tratamento

Arritmias com risco de morte

Declínio do estado neurológico/coma prolongado

Depressão respiratória exigindo ventilação mecânica.

  Fenitoína Deterioração do estado neurológico ou ataxia ou coma com depressão de controle autonômico da função respiratória ou circulatória

Níveis séricos persistentemente elevados refratários ao uso de medidas clínicas não TRS

AINEs Paracetamol Declínio do estado neurológico, tal como encefalopatia ou coma, com depressão do controle autonômico da função respiratória ou circulatória

Acidose grave (pH <7,1) refratária à terapia de suporte

Níveis séricos > 1000 mg/L e quando a terapia com N-acetilcisteína não foi iniciada

Salicilatos Deterioração do estado neurológico ou presença de coma com depressão do controle autonômico de função respiratória ou circulatória

Edema pulmonar ou cerebral apesar do uso de terapia médica não TRS

Acidose grave (pH < 7,2) apesar de terapia de suporte

Níveis séricos > 100 mg/dL com função renal normal ou níveis de salicilato > 90 mg/dL com função renal comprometida

Outros Lítio Arritmias que colocam a vida em risco

Sintomas neurológicos graves (por exemplo, estado mental comprometido, confusão progressiva ou convulsões)

Disfunção renal e níveis séricos > 2,5 mEq/L ou níveis séricos > 4 mEq/L, independente dos sintomas.

Metformina Choque apesar de ressuscitação hídrica

Acidose grave com pH < 7,0

Deterioração do estado mental

Refratariedade a medidas de suporte médico não-TRS

Metotrexate Piora da disfunção renal ou lesão renal aguda apesar de hidratação, alcalinização urinária ou ácido folínico (leucovorin)

Deterioração do estado neurológico/coma prolongado com depressão do controle autonômico da função respiratória ou circulatória

Teofilina Toxicidade aguda com concentração sérica > 30 e < 100 mg/L, se houver êmese, convulsões ou arritmias cardíacas que não podem ser adequadamente controladas e com concentração sérica > 100 mg/L, independentemente das características clínicas

Intoxicações crônicas, com concentração sérica > 30 mg/L se houver vômito, convulsões ou arritmias que não podem ser controladas

Estado mental deprimido ou choque, apesar de ressuscitação hídrica

Interromper a TRS quando os níveis estiverem inferiores a 15-20 mg/L

Legenda: AINEs – Antiinflamatórios não esteroidais; PCRRT – Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy workgroup; TRS – terapia renal substitutiva. | Fonte: Adaptado de Raina e colaboradores (2019).

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Raina R, et al. Renal replacement therapy in the management of intoxications in children: recommendations from the Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy (PCRRT) workgroup. Pediatr Nephrol. 2019 Nov;34(11):2427-2448. doi: 10.1007/s00467-019-04319-2.

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