O teste ergométrico é uma das ferramentas mais utilizadas na prática clínica do cardiologista, tendo o objetivo de avaliar as respostas clinicas, hemodinâmicas, autonômicas, eletrocardiográficas e metabólicas do indivíduo em resposta ao exercício físico. Aplicável não só na avaliação da doença arterial coronária (DAC), como também no manejo de diversas outras condições cardiovasculares, como doenças valvares, cardiopatias congênitas, arritmias e doença arterial periférica. Apresenta não só valor diagnóstico, como também prognóstico, além de ser útil na avaliação da resposta às intervenções terapêuticas instituídas, prescrição de exercício físico, avaliação de capacidade funcional e definição de condutas em determinadas situações. Outra aplicabilidade do teste ergométrico é na sala de emergência, particularmente para avaliação de pacientes com dor torácica e baixa probabilidade de doença arterial coronária, na ausência de fatores de maior risco.

Indicações

Em linhas gerais, podemos utilizar o teste ergométrico para as seguintes situações:

• Investigação de dor torácica.
• Avaliação de prognóstico e gravidade da insuficiência coronariana.
• Detecção de DAC em grupos de risco.
• Análise de resultados terapêuticos.
• Avaliação da capacidade funcional.
• Avaliação de HAS.
• Avaliação de valvopatias moderadas a importantes para definição de sintomas e complicadores.
• Estudo de arritmias para algumas doenças específicas que geram arritmias complexas induzidas por isquemia, como taquicardia catecolaminérgica, síndrome do QT longo, displasia arritmogênica do VD, MCH, insuficiência coronária, estenose aórtica, etc.
• Determinação de programa de condicionamento físico.
• Estabelecimento de programa de reabilitação cardiovascular.
• Avaliação de cardiopatias congênitas.

Aspectos técnicos

Avaliação do paciente

Devem ser obtidos dados clínicos do paciente, como história de doenças cardiovasculares pregressas, comorbidades, sintomas, medicações em uso, capacidade em realizar esforço físico e indicação do exame. Tais dados serão úteis para a interpretação adequada do exame.

Antes do início do teste, o médico deve avaliar a frequência cardíaca e pressão arterial, realizar um breve exame físico, com especial atenção à ausculta pulmonar, além de avaliar condições ortopédicas ou neurológicas que limitem a realização do exame.

Contraindicações ao teste ergométrico

São contraindicações absolutas ao teste ergométrico:

• Infarto agudo do miocárdio recente (< 48 horas) ou angina instável de alto risco
• Arritmia cardíaca complexa com comprometimento hemodinâmico.
• Endocardite ativa.
• Estenose aórtica importante sintomática.
• Insuficiência cardíaca descompensada.
• Embolia pulmonar aguda.
• Enfermidade aguda febril ou grave.
• Miocardite ou pericardite aguda em atividade.
• Incapacidade física à realização do teste, física ou psicológica.
• Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos não corrigidos.
• Intoxicação medicamentosa.

São contraindicações relativas ao teste ergométrico:

• Estenoses valvares moderadas e graves assintomáticas.
• Insuficiências valvares graves.
• Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas.
• Afecções não cardíacas que podem limitar ou serem agravadas pelo teste, como hipertireoidismo, infecções, insuficiência renal ou hepática, lesões osteomusculares, descolamento de retina, doenças psiquiátricas, etc.

Condições de alto risco para o teste ergométrico

São condições com potencial de complicação durante o teste e que devem ser realizadas em ambiente hospitalar, com retaguarda cardiológica preparada:

• IAM não complicado.
• Angina instável estabilizada.
• Dor torácica aguda em sala de emergência conforme recomendações adequadas.
• Lesão conhecida e tratada de tronco de coronária esquerda ou equivalente.
• Arritmias ventriculares complexas.
• Arritmias com repercussões clinicas ou hemodinâmicas sob controle.
• Síncope de provável etiologia arritmogênica.
• Presença de CDI.
• Insuficiência cardíaca avançada compensada (Classe III NYHA).
• Lesões valvares estenóticas moderadas e graves assintomáticas e insuficiências graves.
• Hipertensão pulmonar.
• Cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva.
• Insuficiência renal, respiratória ou hepática.

Protocolos de teste ergométrico

A modalidade e o protocolo do teste devem ser selecionados de acordo com a capacidade funcional estimada para o paciente tendo em vista a idade, preparação física e doença subjacente, podendo ser realizado em esteira ou cicloergômetro. Existem protocolos pré-estabelecidos, como por exemplo os protocolos de Bruce e Ellestad, que visam incrementos programados na carga do esforço (velocidade e inclinação na esteira), e protocolos em rampa com incrementos definidos pelo médico examinador de forma individual a depender das características e limitações de cada paciente.

O paciente é submetido ao exercício incremental, de forma contínua ou por etapas, até o ponto de exaustão ou até surgirem critérios para interrupção do exame, que serão descritos adiante.

A fase de recuperação pode ser totalmente passiva ou iniciada de forma ativa a fim de minimizar os efeitos hipotensivos pós-exercício.

Monitorização do paciente durante o teste ergométrico

Durante o teste devem ser monitorados pressão arterial, frequência cardíaca, traçado eletrocardiográfico, percepção de esforço e sintomas do paciente. Os registros são realizados no pré-procedimento, com o paciente deitado e em pé, ao final de cada estágio ou pelo menos a cada 2 minutos durante o exercício e durante a recuperação, em geral por 6 minutos ou até reestabelecida a situação de repouso.

Critérios para interrupção do teste ergométrico

São considerados critérios relativos para sugerir o término do exame:

• Elevação da pressão arterial diastólica (PAD) até 120 mmHg nos normotensos.
• Elevação da PAD até 140 mmHg nos hipertensos.
• Queda persistente da PAS maior que 10 mmHg com o incremento de carga.
• Elevação acentuada da PAS até 260 mmHg.
• Manifestação clínica de desconforto torácico, exacerbada com o aumento da carga ou associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez, cianose e pré-síncope.
• Dispneia desproporcional à intensidade do esforço.
• Infradesnível do segmento ST de 3 mm, adicional aos valores de repouso na presença de DAC suspeita ou conhecida.
• Supradesnível do segmento ST de 2 mm em derivação que observe região sem presença de onda Q.
• Arritmia ventricular complexa.
• Aparecimento de taquicardia supraventricular não sustentada e sustentada, taquicardia atrial, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus.
• Sinais sugestivos de insuficiência ventricular esquerda.
• Falência importante dos sistemas de monitorização e/ou registro.

Interpretação do teste ergométrico

Variáveis clínicas

Qualquer sinal ou sintoma observado pelo examinador ou relatado pelo paciente deve ser anotado no laudo do exame e correlacionado com os achados de ECG. A dor torácica deve ser bem caracterizada, descrita como limitante ou não e, se possível, com registro da frequência cardíaca e pressão arterial de início. A percepção de esforço relatada pelo paciente deve ser mensurada, sendo a escala de Borg a ferramenta mais comumente utilizada. Sinais e sintomas como palidez, lipotimia, cianose, vertigem, dores nos membros inferiores devem ser registrados.

Pressão arterial

Durante o exercício é esperado que a pressão arterial sistólica aumente com a intensidade crescente do esforço, enquanto a pressão arterial diastólica permanece estável ou cai. Resposta hiper-reativa ao esforço é definida como o achado de valores de PAS > 220 mmHg e/ou elevação de 15 mmHg ou mais de PAD, partindo-se de valores normais de pressão em repouso. Tal situação denota risco futuro de HAS 4 a 5 vezes maiores em relação aos indivíduos com curva de PA normal. Denomina-se resposta pressórica deprimida quando a PAS aumenta menos que 35 mmHg, podendo estar associada a doença isquêmica com disfunção contrátil associada. A queda da PAS durante o exercício é sinal gravidade, principalmente se atingir valores abaixo da PA de repouso.

Após o exercício, é normal que a pressão arterial retorne a níveis menores que os níveis basais, sendo comum a hipotensão leve principalmente em jovens exercitados até a exaustão, não estando relacionada a aumento de morbimortalidade. Casos em que a pressão arterial se mantém elevada ou aumenta no início da fase de recuperação (resposta paradoxal) estão associados à DAC.

Frequência cardíaca

O teste ergométrico é considerado satisfatório quando o paciente atinge pelo menos 85% de sua frequência cardíaca predita. Esta é estimada através da fórmula: FCMáXIMA PREDITA  = 220 – idade (Desvio Padrão = 11 bpm).

O uso de drogas cronotrópicas negativas, como betabloqueadores, antiarrítmicos e bloqueadores de canal de cálcio, bradiarritmias, hipotireoidismo, treinamento físico elevado e doença de Chagas podem resultar numa queda do incremento da frequência cardíaca durante o esforço. Descartados fatores que possam gerar esse efeito, estamos diante de incompetência cronotrópica, condição anormal e preditora de eventos futuros. É definida pelos seguintes critérios: 1) FC abaixo de 2 desvios-padrão da FC máxima predita; 2) FC atingida abaixo de 85% da FC prevista para a idade; 3) índice cronotrópico < 0,80.

A queda da FC durante o exercício está associada a doença isquêmica e é critério de interrupção do esforço. Além disso, a queda lenta da FC durante a recuperação representa baixa atividade vagal e está relacionada a maior mortalidade.

Já a elevação exacerbada da FC, desproporcional à carga de trabalho, é usualmente encontrada em sedentários, em pacientes com elevado grau de ansiedade, na distonia neurovegetativa e em outras condições como hipertireoidismo, anemia, alterações metabólicas, desidratação e outras.

Alterações eletrocardiográficas

Na detecção de isquemia miocárdica, valorizam-se as modificações do segmento ST e da onda U, tanto na fase de exercício quanto na recuperação. Importante ressaltar que a linha de base é determinada pela linha que une o final do segmento PR e o início do complexo QRS, levando-se em consideração ao menos 4 complexos sucessivos, no mesmo nível horizontal e sem artefatos. Consideram-se anormais e sugestivas de isquemia induzida pelo esforço as seguintes alterações do segmento ST:

• Infradesnivelamento com morfologia horizontal ou descendente (>1 mm, aferido no ponto J).
• Infradesnivelamento com morfologia ascendente > 1,5 mm, em indivíduos de risco moderado ou alto de doença coronária, ou > 2 mm em indivíduos de baixo risco de doença coronária, aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do ponto J.

O infradesnivelamento com convexidade superior durante o esforço tem menor relevância, geralmente correspondendo a “falso positivo” em indivíduos sem cardiopatia e assintomáticos.

Os supradesnivelamentos do segmento ST são infrequentes, podendo estar associados a ocorrência de isquemia miocárdica grave, espasmo coronário ou discinesia ventricular. Na ausência de onda Q, exceto em aVR e V1, indicam isquemia transmural por doença coronária grave ou espasmo coronariano. Na presença de onda Q devido a infarto miocárdico prévio, pode indicar alteração da contratilidade segmentar (acinesia, discinesia ou aneurisma) ou presença de viabilidade miocárdica. O supradesnivelamento de aVR, especialmente se associado a infradesnivelamento de V5, parece estar associado a lesão obstrutiva de descendente anterior.

A pesudonormalização do segmento ST ou da onda T em indivíduos com infradesnivelamento ou inversão de onda T prévios, principalmente quando associada a angina, pode indicar presença de DAC.

A inversão da onda U é rara e correlaciona-se a lesão de tronco de coronária esquerda ou descendente anterior próximal.

Consideram-se anormais, mas inespecíficos para o diagnóstico de isquemia miocárdica, a ocorrência de arritmias cardíacas complexas, bloqueios de ramo, dor torácica atípica, hipotensão e incompetência cronotrópica.

Nas seguintes situações, o teste é inconclusivo para detecção de DAC: BRE prévio, síndrome de WPW com persistência do traçado durante o exame, ausência de alterações no paciente que não atingiu ao menos 85% da FC máxima prevista. Na presença de BRD, não devem ser valorizadas alterações nas derivações V1, V2 e V3.

A presença de extrassístoles ventriculares multifocais, bi ou trigeminadas, em salva e a taquicardia ventricular devem ser valorizadas, podendo ter implicações prognósticas.

São considerados fatores de mau prognóstico ou de doença multiarterial:

• Incapacidade de realizar exercício com pelo menor 5 METs, exceto se idoso sedentário
• Incapacidade de atingir PAS ≥ 120 mmHg
• Infradesnivelamento do segmento ST de morfologia descendente ≥ 2 mm, com duração maior ou igual a 5 minutos na recuperação, em 5 ou mais derivações, em indivíduos com capacidade funcional < 6 METs
• Hipotensão ≥ 10 mmHg em relação aos níveis de repouso
• Supradesnivelamento do segmento ST na ausência de onda Q
• Angina limitante
• Taquicardia ventricular sustentada.

Capacidade funcional

A capacidade funcional idealmente é avaliada pelo teste cardiopulmonar, mas também pode ser estimada pelo teste ergométrico: o tempo de exercício é traduzido em equivalentes metabólicos (METs), que são expressos em porcentagem em relação ao valor previsto para sexo e idade. O consumo de O2 (VO2) é proporcionalmente equivalente a quantidade de METs e é estimado multiplicando o número de METs atingido pelo paciente por 3,5 (a quantidade de METs consumida em repouso).

É um forte preditor de mortalidade e desfechos cardiovasculares não fatais em indivíduos com e sem DAC, devendo ser incorporada na avaliação do paciente submetido ao teste.

Escore de Duke

O escore de Duke é uma ferramenta prognóstica para predizer o risco futuro de eventos cardiovasculares e mortalidade, sendo calculado a partir da seguinte fórmula:

Escore de Duke = tempo de exercício – (5 x desnivelamento ST) – (4 x índice de angina)

O tempo de exercício é tido em minutos e baseado no protocolo de Bruce, devendo ser utilizada a equivalência em METs caso seja utilizado outro protocolo. O desnivelamento do segmento ST, seja supra ou infra, é medido em milímetros a 80 ms do ponto J. O índice de angina durante o esforço é graduado como: 0 – sem angina, 1 – angina não limitante, 2 – angina limitante.

O escore varia de -25 a +15 e o paciente é classificado por faixas de risco: baixo (≥5 pontos, < 0,5-1% morte/ano), intermediário (4 a -10 pontos, 0,5 a 5% morte/ano) e alto (≤ -11 pontos, > 3-5% morte/ano). É útil como ferramenta auxiliar no manejo do paciente e decisão por tomada de medidas mais ou menos agressivas, incluindo a decisão por estratégias invasivas, a depender do perfil de cada indivíduo.

Teste ergométrico na síndrome coronariana aguda

O teste ergométrico pode ser utilizado na sala de emergência para avaliação de pacientes com dor torácica ou potencial equivalente anginoso estratificados inicialmente como de baixo risco e mantidos estáveis após 9 a 12 horas de observação.

Devem ser afastadas condições como síndrome coronariana de moderado ou alto risco, doenças agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite, pericardite e endocardite em atividade.

São pré-requisitos para sua realização em sala de emergência:

• Duas amostras normais de marcadores de necrose miocárdica (troponina) após início dos sintomas.
• Ausência de alterações no ECG da admissão e imediatamente antes do teste ergométrico.
• Ausência de sintomas no intervalo entre a coleta e o resultado da segunda amostra de marcadores de necrose miocárdica.
• Ausência de dor torácica sugestiva de isquemia no momento do início do teste.
• Completa estabilidade hemodinâmica.
• Ausência de arritmia complexa.
• Ausência de sinais de disfunção ventricular.

A presença de um exame normal confere risco muito baixo de eventos cardiovasculares em um ano nesse grupo de pacientes.

Já em pacientes de risco intermediário, o teste ergométrico pode ser indicado com o objetivo de estimar o prognóstico e auxiliar na decisão clínica. Nesse caso, deve ser realizado 24 a 48 horas após completa estabilização clínica, incluindo estabilidade hemodinâmica, ausência de isquemia ativa clínica ou eletrocardiográfica, ausência de novas ondas Q, ausência de sinais clínicos de insuficiência cardíaca e marcadores de lesão miocárdica normais.

Em pacientes de alto risco cardiovascular, o teste ergométrico é contraindicado nas primeiras 48 horas. Entretanto, pode ser considerado após 48 horas de completa estabilização do quadro clínico, ainda durante a internação, em pacientes submetidos à cinecoronariografia para avaliação funcional de lesão conhecida ou estabelecimento de risco antes da alta hospitalar e para orientar adequadamente programas de reabilitação cardíaca.

Teste Cardiopulmonar

O teste cardiopulmonar é o método padrão-ouro para avaliação de capacidade funcional do paciente, permitindo medida acurada do consumo de O2 (VO2), além de fornecer diversas outras informações acerca da função cardíaca e respiratória do indivíduo: permite detecção de isquemia induzida pelo esforço (especialmente pela análise do pulso de O2), disfunção ventricular sistólica, distúrbios ventilatórios, entre outros. É importante ferramenta na avaliação do paciente com insuficiência cardíaca avançada candidato a transplante cardíaco, em programas de reabilitação cardiovascular e também no diagnóstico diferencial de dispneia.

Associação do teste ergométrico com métodos de imagem

O teste ergométrico pode ainda ser realizado em associação com métodos de imagem, como ecocardiograma e cintilografia de perfusão miocárdica, o que traz maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de doença arterial coronária, além de ser a ferramenta de escolha para estratificação não invasiva de pacientes com eletrocardiograma não interpretável, como portadores de BRE. É útil também para avaliação de repercussões clínicas e hemodinâmicas de lesões coronarianas conhecidas para guiar tratamento, avaliação de dor torácica e dispneia em pacientes com revascularização miocárdica incompleta, quantificação de território miocárdico sob isquemia e ocorrência de disfunção ventricular durante o esforço, avaliação pré-operatória, entre outras finalidades. Cabe ressaltar que, ao escolher por uma prova funcional, a preferência é, sempre que possível, pela realização de estresse físico em detrimento do farmacológico, uma vez que o primeiro fornece uma gama de outras informações clínicas e hemodinâmicas, já discutidas previamente, que agregam na avaliação e manejo do paciente.

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