Nefrologia

Transplante renal: critérios, indicações e o panorama brasileiro

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Em abril de 2019 foi comemorado os 55 anos do primeiro transplante renal no país. Ele ocorreu no Hospital do Servidores do Estado – Rio de Janeiro. O receptor foi um jovem de 18 anos e o doador uma criança de 9 meses que foi submetida a nefrectomia. O rim funcionou adequadamente no pós-transplante imediato, porém evoluiu com rejeição aguda e o paciente faleceu por complicações infecciosas. O transplante evoluiu muito nestes anos e hoje é considerada o melhor tratamento para pacientes com insuficiência renal em estágio avançado.

Transplante renal no Brasil

O Brasil é o segundo país em termos absolutos de transplante renal no mundo (cerca de 6.000 Tx renais ao ano), atrás dos Estados Unidos com cerca de 20.000 ao ano. Infelizmente esse número é baixo e estamos em 25º colocado dentre os países com mais doadores (vivos + falecidos), não sendo capaz de suprir a nossa demanda. Mesmo com quase 6.000 transplantes renais ao ano (e uma mortalidade de 1.300 pacientes aguardando em fila) a entrada de novos pacientes é cerca de 10.000 ao ano. Estima-se que existam cerca de 130.000 pacientes em diálise no Brasil e que cerca de 30.000 deles estão inscritos em programa de transplante renal em algum serviço habilitado (22.000 ativos em lista – habilitados ao Tx renal).

Os dados da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) de dezembro de 2018 mostram um cenário de pouca comemoração. Apesar de um grande aumento no número de transplantes renais entre 2008 e 2012 (42%), este taxa de crescimento não se manteve, tendo sido de apenas 9% nos últimos 6 anos. Esta estagnação está relacionada a fatores associados a pouco aumento no número de doadores falecidos e uma redução considerável nos doadores vivos (2008: 1780 → 2018: 1018). No ano de 2018, inclusive, houve redução na quantidade total de transplantes renais realizados (nove transplantes a menos que no ano anterior).

Doença renal crônica

A doença renal crônica é uma doença grave, progressiva e terminal para o órgão e associada a grande morbi-mortalidade. Sua classificação atual a separa em cinco estágios de acordo com a taxa de filtração glomerular. O exame de escolha para calcular a função renal é a creatinina e o cálculo feito através de fórmulas. As fórmulas de Cockroft-Gault, MDRD e CKD-EPI podem ser utilizadas, contudo a última mostra-se mais precisa.

Todo paciente em estágio 5 (ClCr < 15 ml/min/1,73m2) está indicado para iniciar terapia renal de substituição (caso uremia) e/ou ser submetido a transplante renal. Quando o paciente é indicado para o transplante renal antes do início da diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) este é chamado de Transplante Renal Preemptivo. No Brasil, o transplante preemptivo só pode ser realizado com doador vivo. O transplante renal naqueles que já iniciaram diálise pode ser por doador vivo ou falecido. A lista de doador falecido é estadual e regulada pela Central Nacional de Transplantes e, ao contrário do que muitos pacientes acreditam, o momento de inscrição é apenas um dos critérios de posição, sendo a tipagem sanguínea e o perfil de compatibilidade os principais fatores determinantes na escolha do receptor. Quanto mais compatível maior a sobrevida do enxerto renal.

Programa de transplante renal: critérios

Para se inscrever em um programa de transplante renal o paciente deve ser encaminhado por um nefrologista a um centro de transplante credenciado. Neste Centro são apresentados os tipos de transplante e os riscos de cada um deles. Para o Transplante inter-vivos o doador também deve ser informado sobre os riscos e a técnica cirúrgica. No Brasil, visando maior controle sobre o tráfico e venda de órgãos, o doador vivo não relacionado (não consanguíneo) deve ter autorização judicial.

As contraindicações principais ao transplante renal são:

  • Doença renal reversível;
  • Neoplasia em atividade;
  • Infecção não resolvida (exceto HIV, HCV, HBV, porém devem estar controladas);
  • Impossibilidade técnica ao transplante;
  • Risco cirúrgico proibitivo;
  • Recusa do paciente e;
  • Expectativa de vida muito reduzida.

Algumas contraindicações importantes são a falta de entendimento sobre o procedimento/tratamento por parte do paciente, doença psiquiátrica não controlada, uso de substâncias ilícitas, não aderência ao tratamento atual e idade muito avançada (neste caso devendo ser avaliada a expectativa de vida e o risco x benefício de forma individualizada).

Portanto, o transplante renal é a melhor opção de tratamento para os pacientes com insuficiência renal crônica estágio 5. Eles devem ser acompanhados pelo nefrologista, que explica os métodos terapêuticos (hemodiálise x diálise peritoneal x transplante renal) e encaminha para centro especializado. Infelizmente o número de transplantes renais é baixo em relação a demanda, tanto pelo número de doadores falecidos quanto pela redução nos transplantes intervivos.

Indicação para transplante renal

  • DRC sem HD: intervivos apenas

  • DRC com HD: intervivos ou cadavérico

Contraindicação para transplante renal

  • Falta entendimento

  • Doença psiquiátrica ou uso drogas ilícitas

  • Má adesão ao tratamento

  • Idade muito avançada e/ou baixa expectativa de vida

  • Neoplasia avançada

  • Causa reversível da doença renal

  • Infecção não-controlada

  • Impossibilidade técnica

  • Alto risco cirúrgico

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Publicado por
Guilherme Fonseca Mendes

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