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Trombo no ventrículo esquerdo após IAM: abordagem prática

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O achado de um trombo intracavitário no ventrículo esquerdo é relativamente frequente. Entre as cardiopatias, ele é mais comum quando há disfunção do VE após um IAM, em especial com acinesia/discinesia ântero-apical. Estudos de prevalência da década de 80 estimavam a incidência de trombo do VE em 10-20%, mas séries modernas, após o advento da angioplastia primária, mostram que a incidência diminuiu para a faixa de 5%. Por outro lado, mesmo com o tratamento moderno, a presença de trombo do VE está associado com alta taxas de embolização sistêmica e, portanto, pior prognóstico hospitalar.

Recentemente saiu no JAMA Cardiology um excelente artigo de revisão sobre o assunto e trouxemos uma abordagem prática para você.

Onde tudo começa? No pós-IAM!

O cenário é um paciente pós-IAM. Em todos os hospitais modernos, o ecocardiograma transtorácico (ECO TT) é uma rotina após o IAM. Caso ele identifique trombose intracavitária no VE, você pode ir direto estudar o tratamento. A dúvida está nos pacientes de risco cujo ECO TT não veja trombo. O que fazer? Uma opção seria usar contraste com microbolhas, o que melhora a acurácia do ECO. Porém o mais comum é partir para RM cardíaca.

A RM apresenta melhor sensibilidade que o ECO (88% vs 35%). Como é um exame caro e desconfortável, fica reservada para os pacientes de maior risco para trombose do VE:

  • Região apical foi mal visualizada no ECO TT devido à janela ruim
  • Hipocinesia, acinesia ou discinesia ântero-apical
  • Escore de disfunção segmentar ≥ 5 no ECO TT

Não achei trombo no VE: há indicação de profilaxia?

Neste grupo de risco que citamos anteriormente, estudos antigos, com varfarina, sugeriam que havia um benefício em deixar o paciente anticoagulado plenamente por 3 meses após um IAM. Contudo, com o advento da dupla antiagregação plaquetária, estudos modernos mostram que esta estratégia – 2 antiplaquetários + 1 anticoagulante oral – aumenta o risco de sangramento para pouco benefício e não é mais recomendada. A sugestão neste grupo de alto risco é repetir o ECO TT e/ou a RM em 1 a 3 meses após o IAM.

Achei trombo no VE: como trato?

Se você for adepto da medicina baseada em evidências, a droga estudada é a varfarina, com alvo de INR 2,0 a 3,0. Toda vez que você anticoagula um paciente com dupla antiagregação plaquetária, o inibidor P2Y12 indicado é o clopidogrel, pelo menor risco de sangramento. Contudo, o mecanismo que forma o coágulo no VE é muito semelhante ao trombo do AE na FA e por isso os autores do artigo recomendam o uso dos novos anticoagulantes orais (NOAC), em substituição à varfarina, mesmo na ausência de ensaios clínicos nesta área.

Outra polêmica está no tempo de tratamento. O período mínimo são 3 a 6 meses, e a sugestão do artigo é realizar uma imagem ao final. Se houver resolução do trombo, suspende-se o NOAC. Na persistência do trombo, há dúvidas. Parte dos autores recomenda manter o NOAC indefinidamente, enquanto outros sugerem sua manutenção apenas se houver critérios de alto risco para embolização, que são trombo grande e/ou pedunculado.

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Autor:

Referências:

  • McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, Januzzi JL, Bhatt DL, McEvoy JW. Left Ventricular Thrombus After Acute Myocardial InfarctionScreening, Prevention, and Treatment. JAMA Cardiol. Published online May 09, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.1086

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