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Trombólise fármaco-mecânica direcionada por cateter para TVP

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Apesar do tratamento com anticoagulantes para trombose venosa profunda (TVP), até metade dos pacientes podem vir a desenvolver a síndrome pós-trombótica durante os dois anos subsequentes ao quadro de TVP. Tal síndrome consiste dor crônica de membro inferior, edema crônico, úlceras e queda na qualidade de vida.

No fim de 2017, o NEJM publicou o trial ATTRACT que tentou avaliar a hipótese de que a remoção do trombo (hipótese da veia aberta) poderia prevenir o surgimento de tal síndrome nos dois anos seguintes a uma TVP proximal. Tal tratamento consiste em administrar por cateter localmente uma droga fibrinolítica em dose baixa com concomitante maceração/aspiração do trombo.

Trata-se de um trial multicêntrico (56 centros nos EUA) e randomizado que envolveu pessoas de 16 a 75 anos de idade com TVP proximal na fase aguda (menos de 2 semanas)de 2009 a 2014. Os 692 pacientes foram randomizados numa taxa 1:1 para: tratamento fármaco-mecânico (TFM) X tratamento convencional (terapia anticoagulante de acordo com as diretrizes atuais e meia elástica a partir do 10º dia de follow-up). O TFM envolvia mais de uma modalidade dependendo de quais veias estivessem acometidas, tendo o rt-PA em baixa dose (<35 mg) como fibrinolítico de escolha. As modalidades poderiam ser: maceração do trombo por balão, aspiração por cateter, angioplastia por balão e/ou implante de stents.

O follow-up se deu no10º dia e 30º dia, sendo depois espaçados para 6, 12, 18 e 24 meses. O desfecho primário avaliado foi o aparecimento de síndrome pós-trombótica (SPT) entre o 6º mês e o 24º mês de seguimento. A síndrome foi definida como um escore Villalta maior ou igual a 5 ou uma úlcera no membro inferior acometido.

Resultados

Não houve diferença significativa na duração da anticoagulação entre os dois braços do estudo. Não houve diferença na incidência de SPT entre os dois braços também (47% dos pacientes no grupo do TFM X 48% no grupo controle). Uma taxa menor de SPT moderada a grave (escore Villalta maior ou igual a 10) no grupo do TFM (18% X 24%). A taxa de sangramento maior nos primeiros 10 dias foi maior no grupo que sofreu intervenção (1,7% X 0,3 %) e, após o fim do seguimento, permaneceu maior também (5,7% X 3,7%).

Conclusão

Neste trial, a TFM não preveniu o aparecimento da síndrome pós-trombótica mesmo na análise de subgrupos específicos. A remoção inadequada do trombo não explica tais resultados uma vez que o procedimento foi seguido de venografia mostrando que o procedimento foi eficaz. O tratamento padrão para TVP entre os dois grupos teve taxas muito similares no uso de anticoagulação e no uso da meia elástica (adesão a esta caiu em ambos os grupos durante o seguimento).

Baseado neste estudo, a TFM não preveniu o surgimento de SPT.

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Autor:

 

 

 

 

Referência:

  • S. Vedantham et al, Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. n engl j med 377;23 December 7, 2017
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