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Tudo que você precisa saber sobre SARA e muito mais no ROUND PEBMED

No ROUND PEBMED de hoje, os médicos Bruno Lagoeiro e Eduardo Moura falam tudo sobre os artigos mais acessados e comentados do portal nessa semana: SARA, uso de metotrexato pelo médico generalista e profissionais de saúde colonizados ou infectados por MDRO. Veja no vídeo abaixo!

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Bruno: Olá, seja bem vindo a mais um Round da PEBMED. Nessa semana, vamos falar sobre profissionais de saúde colonizados por germes multi resistentes, como o generalista pode usar o metotrexato no tratamento do paciente com artrite reumatoide e tudo o que você precisa saber sobre o tratamento da SARA.

Bruno: O primeiro artigo que vamos falar essa semana foi escrito pela Juliana Festa, que é doutorando em Ciências Médicas, e fala sobre profissionais de saúde colonizados ou infectados por germes multi resistentes realmente representa um risco para os seus pacientes? Toda essa discussão começou no início desse ano quando a OMS liberou uma lista de patógenos resistentes a antimicrobianos que deveriam ter mais atenção. Você encontra esse texto no nosso portal.

Além disso, existe sempre uma discussão muito importante nos centros de saúde sobre a questão de colonização de profissionais de saúde, médicos ou enfermeiros, de fisioterapeutas, e a lavagem de mão sub ótima no contato com esses pacientes. Este é um tema que sempre gera polêmica, porque não se sabe ao certo ainda o quanto realmente esses profissionais de saúde colonizados podem levar germes infectantes para os pacientes internados. Eduardo, o que que você destacaria de pontos mais interessantes deste texto e deste artigo especificamente?

Eduardo: Primeiro foi um estudo observacional. Então, até a relação de causalidade é difícil de ser estabelecida nesse tipo de estudo, mas o estudo, ele não conseguiu inferir que o contato com o paciente aumenta a taxa de colonização do profissional. Eles descobriram que a taxa de colonização, o percentual de colonização entre os profissionais, é muito semelhante ao da população geral.

Ainda assim, também não é possível inferir que os profissionais de saúde não sejam potenciais vetores de bactérias multirresistentes para seus pacientes, ou seja, as medidas de precaução continuam sendo bem-vindas.

Bruno: O segundo artigo que vamos falar foi escrito pela Doutora Luma Peril, que é médica de família e fala sobre o uso do methotrexate por generalistas. Como a gente sabe, o metotrexato, ele faz parte fundamental do tratamento da artrite reumatoide. E, muitas vezes, o paciente que vai ser diagnosticado por um não especialista, seja um médico da família ou um clínico geral, precisa começar a receber precocemente o tratamento com esta medicação em até 12 semanas após o diagnóstico.

Aliás, o diagnóstico de artrite reumatoide, ele é feito com critérios descritos pela Sociedade Americana de Reumatologia, e que você encontra tanto no Whitebook quanto no nosso texto. Eduardo, a gente sabe que para poder iniciar o metotrexato são necessárias algumas medidas relacionados a isso. O que que você descreveria que são essas principais medidas para poder iniciar o tratamento com esta medicação?

Eduardo: São cinco medidas que todo médico deve estar atento no momento de iniciar o tratamento com metotrexato. Primeiro, deve solicitar exames laboratoriais visando o rastreio de possíveis contraindicações ao início do medicamento. Então, insuficiência renal e insuficiência hepática são contra indicações, portanto avaliar a função hepática e avaliar a função renal é fundamental antes do início do tratamento.

Segundo, os exames laboratoriais para determinar valores basais do hemograma. Por quê? Porque o metotrexato pode provocar uma bicitopenia e é importante a gente estar avaliando isso conforme vai evoluindo o tratamento. Terceiro, a solicitação de raio X de tórax pela possibilidade de com a imunossupressão contrair uma tuberculose. A atualização do calendário vacinal. E quinto e último, teste de HIV, sífilis e hepatites B e C.

Bruno: Então, se você quiser encontrar um pouquinho mais sobre o uso do metotrexato na artrite reumatoide, pode ler o nosso texto no portal e além disso também você pode acessar diretamente no seu Whitebook. O terceiro artigo que vamos discutir hoje aqui no Round da PEBMED fala sobre a síndrome da angústia respiratória aguda, tudo aquilo que você precisa saber. Esse artigo foi escrito pelo Doutor Ronaldo Gismondi, que é professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense e foi baseado numa publicação recente do New England Journal of Medicine, que trata justamente de tudo aquilo que você precisa saber sobre o tratamento da SARA.

Como a gente sabe, a SARA acomete de 10% a 15% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva e ela pode ser responsável até por 60% de mortalidade destes pacientes. Então, é muito importante para um médico que está lidando com um paciente grave com infecção com sepse, aprender a como lidar com esta doença, tanto da parte de diagnóstico quanto da parte terapêutica, já que as suas medidas feitas da maneira correta, no tempo correto, podem mudar o desfecho de mortalidade de cada um destes paciente. Eduardo, como é que o nosso leitor pode identificar a SARA?

Eduardo: Essa identificação é feita em cima de critérios de Berlim. Então, o início do quadro de SARA tem que ser em até sete dias do início da doença de base. Isso é um critério importante. Segundo, o paciente deve ter tido uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica, cuja principal causa é sepse, mas poderia ter outras causas, precisa a presença de infiltrado pulmonar, e esse infiltrado pulmonar não pode ser de causa cardiogênico. E quarto, que é o critério ventilatório, ter uma relação PF entre a pressão de O2 e a fração respiratória de O2 abaixo de 300.

Bruno: E além disso, depois que ele fizer o diagnóstico da SARA, identificou esse paciente com esses critérios de Berilm que você acabou de descrever, que são fáceis, quatro critérios. Como é que ele deve fazer para fazer o tratamento? Quais são os próximos passos que ele deve ter em relação a esse paciente extremamente grave?

Eduardo: Fundamental é tratar a doença de base para diminuir a resposta inflamatória sistêmica, adotar uma estratégia de restrição volêmica. Então, não permitir um balanço ali com muito positivo, que, às vezes, é difícil nesse tipo de doente. Terceiro, utilizar uma estratégia de ventilação protetora. Com um volume corrente baixo, 6 ml por quilo é o limite saudável, uma fração respiratória de O2 também baixa, abaixo de 60%, uma PIP entre 5 e 8 centímetros de água e um conceito novo, que é a gente manter o driving pressure, que é a diferença da pressão de platô para a PIP, abaixo de 15 centímetros de água.

Bruno: Além disso, a gente sabe que ainda tem mais duas outras estratégias que são ainda um pouquinho controversas e opcionais, mas quais seriam elas exatamente, Eduardo?

Eduardo: Então, a estratégia do open lung approach, que é a gente aumentar a ventilação a nível de alvéolo, manter os alvéolos abertos, e para isso utilizando uma PIP mais alta. Então, a estratégia da PIP alta, que também é possível de ser utilizada. E nos casos de hipoxemia refratária, as famosas manobras de recrutamento alveolar. Entre elas a que está melhor estabelecida, a pronação.

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