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Uma nova alternativa para a Neuromielite Óptica? [AAN 2019]

Durante o congresso da Academia Americana de Neurologia 2019, que acontece esta semana em Philadelphia, no estado da Pensilvânia, nos Estados Unidos, serão discutidos os resultados do estudo de eficácia do Eculizumabe para o tratamento de Espectro Neuromielite Óptica (NMO).

O eculizumabe intravenoso (Soliris, Alexion Pharmaceuticals) demonstrou, em um estudo fase III multicêntrico, o PREVENT, uma redução do risco de surtos para pacientes diagnosticados com Espectro de Neuromielite Óptica (NMO), em comparação com placebo.

A NMO é uma doença neurológica autoimune e desmielinizante grave, também conhecida como doença de Devic, que acomete o sistema nervoso central, principalmente os nervos óticos e a medula espinhal, que se apresenta clinicamente com neurites Óptica e mielites graves, com alta chance de serem incapacitantes, não raramente deixando sequelas como perda da visão ou da capacidade de caminhar desde o primeiro surto. Entre 65-88% dos pacientes possuem o anticorpo anti-aquaporina 4 positivo (AQP4 IgG), um marcador contra canais de agua presentes no Sistema Nervoso Central, em astrócitos. Acomete muito mais mulheres que homens, mais comum em negros e asiáticos, com uma prevalência mundial em torno de 1,82 pessoas a cada 100.000 habitantes. Estima-se que no Brasil possamos ter entre 3500 e 7000 pessoas com esta condição.

O eculizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia a proteína C5 da parte final da cascata do complemento, é aprovado no Brasil para tratamento de Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica(SHUA) e Hemoglobinúria Paroxística Noturna(HPN), e nos Estados Unidos também para Miastenia Gravis Generalizada.

Eculizumabe na neuromielite óptica

O PREVENT foi um estudo controlado e randomizado que incluiu 143 adultos com AQP4 IgG positivo, divididos em uma proporção de 2:1 em Eculizumabe e placebo. O estudo teve alguma dificuldade de aprovação em agencias regulatórias e comitês de ética do mundo todo, ainda que o desenho do estudo tenha permitido o uso concomitante de drogas imunossupressoras nos dois grupos, com exceção do Rituximabe, este último, se tivesse sido utilizado até 3 meses antes do estudo, excluía o paciente do acompanhamento. Apesar de faltarem estudos controlados, não apenas o Rituximabe, mas outras drogas imunossupressoras como Azatioprina e Micofenolato de Mofetila têm grandes benefícios em pacientes com NMO demonstrados em acompanhamentos longitudinais de estudos observacionais.

O estudo PREVENT seria encerrado assim que 24 pacientes tivessem um surto. Os pacientes receberam eculizumabe numa dose de 900 mg semanalmente nas primeiras quatro doses, seguidas de doses de 1200mg a cada 2 semanas. As taxas de surto no grupo Eculizumabe foi de 3%, e no grupo placebo, 43%, em um acompanhamento de 3 anos. Do grupo placebo, mesmo dentre os 34 que estavam utilizando alguma outra droga imunossupressora, apenas 3 permaneceram sem surtos. As taxas anualizadas de surtos foram 0,02 no grupo eculizumabe versus 0,35 no grupo placebo (P < .001). Contudo, a mudança no EDSS (Expanded Disability Status Scale), número dado para a avaliação das incapacidades neurológicas, não foi diferente estatisticamente entre os grupos placebo e intervenção (–0.18 vs 0.12, respectivamente).

Em termos de segurança, a medicação pareceu segura. Contudo, um paciente, que estava no grupo eculizumabe e que também utilizava Azatioprina, morreu de empiema pulmonar, mas os pesquisadores não relacionaram a infecção (confirmada em culturas por Streptococcus intermedius and Peptostreptococcus micros ) com a deficiência do complemento ocasionada pelo uso da droga, que causa dificuldade maior de proteção contra microorganismos encapsulados e infecções meningocócicas, pelo bloqueio de complemento C5. No estudo, não houve casos destas últimas, e antes do início da medicação, os pacientes precisam ser vacinados para esta condição.

Os resultados foram publicados no último dia 3, no New England Journal of Medicine (NEJM).

Em fevereiro, o FDA (Food and Drug Administration) concedeu priorização de análise do pedido da Alexion para a aprovação do Eculizumabe no tratamento da NMO, uma vez que não há drogas aprovadas para o tratamento da condição.

“Este é o primeiro estudo clínico controlado e randomizado que mostra de maneira clara benefício para pacientes com esta doença. Até agora, nós tínhamos apenas estudos observacionais.”, diz Dean M. Wingerchuk, professor e chefe do departamento de Neurologia da Mayo Clinic de Phoenix, Arizona.

Apesar das dificuldades de fazer um estudo controlado por placebo com amplo número de pacientes em uma doença potencialmente tão grave como a NMO, este desenho de estudo que considera um número máximo de surtos pode ser uma maneira de avaliar não só NMO, mas também outras doenças autoimunes graves, cujas pioras podem ocasionar incapacidades irreversíveis.

Eculizumabe no Brasil

Caso seja aprovado no Brasil para NMO, o tratamento com eculizumabe pode ocasionar altos custos para o sistema de saúde, assim como para os pacientes de HPN e SHUA, havendo dificuldade para a manutenção do tratamento destes pacientes.

Não obstante, os pacientes de NMO não têm acesso a nenhuma das medicações acima citadas através do SUS, uma vez que o CID 10 G36, que denota a Neuromielite óptica, não possui nenhum protocolo de tratamento federal (PCDT), mas sem dúvida ocasiona impactos orçamentários para o país, para o sistema de saúde e para os indivíduos acometidos pela enfermidade, demonstrando a necessidade de organização das sociedades civil e médicas, além do próprio sistema de saúde para aprimorar o tratamento destes pacientes no Brasil.

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Referências:

  • American Academy of Neurology (AAN) 2019 Annual Meeting. Abstract ES. 009. To be presented May 7, 2019.
  • N Engl J Med. Published online May 3, 2019

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