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Uso de algoritmo auxilia no tratamento de bacteremia por estafilococos

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Apesar de estafilococos serem a causa identificada mais comum de bacteremias, o tempo ideal de tratamento dessas infecções ainda não está estabelecido. Os guidelines vigentes recomendam tratamento prolongado no caso de bacteremias complicadas e cursos mais curtos de antibioticoterapia nos casos não complicados, mas tais recomendações são baseadas em opiniões de especialistas e as condutas estabelecidas em diferentes centros são extremamente heterogêneas.

Visando avaliar a adequação de uma estratégia que buscasse homogeneizar a classificação e o tratamento de bacteremias estafilocócicas, pesquisadores dos Estados Unidos e Espanha conduziram um ensaio clínico randomizado em que pacientes com pelo menos uma hemocultura positiva para Staphylococcus aureus ou estafilococos coagulase-negativos foram alocados para receber o tratamento padrão, escolhido de acordo com a equipe assistente, ou terapia baseada em um algoritmo pré-determinado. Todos os pacientes tiveram hemoculturas de controle coletadas a cada 24 a 48h até sua negativação. Com duração de 2011 a 2017, os resultados foram publicados na JAMA no mês de setembro deste ano.

O algoritmo utilizado consistia na determinação da escolha de antibioticoterapia e tempo de tratamento de acordo com a classificação da bacteremia (complicada vs. não complicada) e com a espécie (S. aureus vs. estafilococos coagulase-negativos) e o perfil de sensibilidade do organismo isolado (sensível vs. resistente à meticilina).

Os critérios utilizados foram os seguintes:

  • A escolha do antibiótico era determinada de acordo com o perfil de sensibilidade. Pacientes com organismos resistentes à meticilina foram tratados com vancomicina ou daptomicina. Infecções por estafilococos sensíveis foram tratados com uma penicilina intravenosa com ação antiestafilocócica ou com cefazolina.
  • O tempo de tratamento, por sua vez, era determinado pela espécie de estafilococo isolada em associação com a classificação da bacteremia.
  • As bacteremias por S. aureus classificadas como não complicadas deveriam obedecer todos os seguintes critérios: negativação de hemocultura de controle em 24-72h após a primeira hemocultura positiva, ausência de febre em até 72h após a hemocultura positiva inicial, ecocardiograma sem evidências de endocardite, ausência de sinais e sintomas de focos metastáticos de infecção, ausência de dispositivos protéticos intravasculares e, nos casos de bacteremia associada a cateter intravascular, remoção do mesmo em até cinco dias. Essas infecções foram tratadas por 14 dias.
  • As bacteremias por S. aureus eram classificadas como complicadas se apresentassem pelo menos um dos seguintes: hemoculturas de controle com isolamento de S. aureus ou febre persistente ou ecocardiograma com evidência de endocardite ou sinais e sintomas de infecção à distância. Tais infecções foram tratadas por 28 a 42 dias.
  • Foram classificadas como bacteremias simples por estafilococos coagulase-negativos (SCoN) as que apresentavam uma única amostra de hemocultura positiva para SCoN, hemoculturas de controle negativas, ausência de sinais e sintomas de infecção em locais de acesso vascular, ausência de evidências de infecção metastática e ausência de dispositivos protéticos intravasculares. Por serem consideradas como contaminação, em tais situações, antibioticoterapia não foi iniciada ou foi descontinuada. Assim, os pacientes receberam de 0 a 3 dias de terapia antimicrobiana.
  • As bacteremias por SCoN não complicadas foram as que apresentaram duas ou mais hemoculturas positivas coletadas com 24h ou menos de diferença ou uma única hemocultura positiva na presença de sinais e sintomas de infecção em local de cateter intravascular. Nesses casos, o tempo de tratamento foi de cinco dias.
  • As bacteremias por SCoN eram classificadas como complicadas se apresentassem dois ou mais hemoculturas positivas coletadas com mais de 24h de diferença ou se apresentassem evidências de endocardite no ecocardiograma ou se houvesse evidências de infecção metastática. Nessas situações, os pacientes recebiam antibioticoterapia por sete a 28 dias.

Dos 509 pacientes incluídos, 480 (94,3%) completaram o estudo, dos quais 260 apresentaram bacteremia simples, 170 apresentaram bacteremia não complicada (91 por SCoN e 79 por S. aureus) e 71 apresentaram bacteremia complicada (34 por SCoN e 37 por S. aureus). Sucesso clínico terapêutico foi alcançado em 209 dos 255 pacientes alocados no grupo de tratamento baseado em algoritmo e em 207 dos 254 alocados no grupo de terapia padrão (82% vs. 81,5%, respectivamente), o que, pela análise estatística, mostrou haver não-inferioridade na estratégia baseada em algoritmo. Não houve diferença estatística significativa na ocorrência de eventos adversos graves entre os grupos.

O tempo de tratamento foi significativamente menor no grupo da estratégia baseada em algoritmo nos pacientes com bacteremias simples e não complicadas, principalmente nas causadas por SCoN, com uma redução de 29% na duração média do tratamento. Tais resultados apoiam as recomendações atuais de cursos curtos de terapia para bacteremias por SCoN relacionadas a cateter não complicadas (5-7 dias) e a prática de não usar antibióticos nos casos de bacteremia simples, que podem representar apenas contaminação ao invés de infecção.

Um resultado importante destacado pelos autores é que os casos de bacteremia por S. aureus não complicada receberam antibioticoterapia por tempo semelhante em ambos os grupos, aproximadamente duas semanas.

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Entretanto, aproximadamente 15% dos pacientes com esse tipo de infecção apresentaram falha terapêutica no estudo. Além disso, 32% dos indivíduos com bacteremia por S. aureus sem suspeita inicial de infecção metastática foram posteriormente diagnosticados com infecção complicada. Esses fatos sugerem que cursos mais curtos de antibioticoterapia (14 dias) nos casos causados por S. aureus só devem ser utilizados após avaliação cuidadosa à procura de evidências de complicações e acompanhamento rigoroso da evolução clínica desses pacientes.

Apesar de suas limitações, como a heterogeneidade no tratamento dos pacientes no grupo de tratamento padrão, e da necessidade de novas pesquisas para validação do uso desse algoritmo na prática clínica, esse estudo é um dos poucos ensaios clínicos randomizados a mostrar evidências que apoiem tempos mais curtos de tratamento em bacteremias estafilocócicas. Em uma época em que a emergência de resistência bacteriana é uma ameaça global, tais resultados podem representar um passo adiante na adoção de práticas de uso racional de antibióticos.

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Autor:

Isabel Cristina Melo Mendes

Residente de Infectologia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

  • Holland, TL, Raad, I, Boucher, HW, Anderson, DJ, Cosgrove, SE, Aycock, PS, Baddley, JW, Chaftari, AM, Chow, SC, Chu, VH, Carugati, M, Cook, P, Corey, R, Crowley, AL, Daly, J, Gu, J, Hachem, R, Horton, J, Jenkins, TC, Levine, D, Miro, JM, Pericas, JM, Riska, P, Rubin, Z, Rupp, ME, Schrank Jr, J, Sims, M, Wray, D, Zervos, M, Fowler Jr, VG. Effect of Algorithm-Based Theraphy vs Usual Care on Clinical Success and Serious Adverse Events in Patients with Staphylococcal Bacteremia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 320(12): 1249-1258. DOI: 10.1001/jama.2018.13155

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