A nova diretriz da American Diabetes Association (ADA) para diabetes recomenda o tratamento de segunda linha após o tratamento metformina com base na presença de doenças cardiovasculares e/ou renais comorbidades relacionadas, riscos de ganho de peso e hipoglicemia, e custo.
Ainda não temos muitas evidências ou orientações de qual seria o próximo passo após ter iniciado a metformina em paciente com hemoglobina glicada fora da meta. Nas diretrizes temos a recomendação para o uso de inibidor do cotransportador de glicose 2 (SGLT2) ou agonista do receptor GLP-1 (GLP-1R) nos paciente com doenças cardiovasculares ateroscleróticas graves (DAC), doença renal crônica (DRC) ou insuficiência cardíaca devem ser tratadas com independentemente da HbA1c. Exceto em sinais óbvios de catabolismo, polifagia, polipsipsia e uma HbA 1c superior a 10,0%; ou níveis de glicose superiores a 300 mg/dL, caso em que a insulina pode ser considerada.
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Outras opções no tratamento do diabetes
Para pacientes que não têm DAC ou DRC, outros agentes anti-hiperglicêmicos, inibidores da dipeptidil peptidase 4 ou tiazolidinedionas, são recomendados quando os riscos de hipoglicemia precisam ser minimizados. Quando se deseja evitar o ganho de peso (ou promover a perda de peso), o uso de inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1R são sugeridos. Quando o custo é o grande problema, o uso de sulfonilureias e tiazolidinedionas é priorizado. Todas essas recomendações precedem as do início da terapia com insulina, o que é recomendado no final de cada algoritmo de tratamento ou próximo a ele.
Quando o custo é a principal consideração, a insulina basal com o menor custo de aquisição é recomendada, e essa geralmente é a NPH. No entanto, a magnitude geral de diabetes mal controlado como manifestado pelos níveis de HbA 1c não é um fator nas decisões de tratamento recomendadas até que exceda 10,0%. Os padrões da ADA, assim como as demais orientações, recomendam a HbA 1c para “muitos adultos não grávidas” inferiores a 7,0%, ou menor se alcançado com segurança. Para alguns pacientes, como aqueles com limitações e baixa expectativa de vida ou hipoglicemia, menos que 8,0% pode ser adequado.
O início da insulina no nível de HbA 1c mais próximo de 9,0% 10,0% resultará, no mesmo HbA 1c de 7,5%, o que é próximo ou dentro da meta para praticamente todos os indivíduos com diabetes tipo 2. Este não é o caso do tratamento sem insulina. A diferença de 0,5% em HbA 1c com insulina ao iniciar com um HbA 1c de aproximadamente 9,0% é clinicamente significativo.
Evidências observacionais sugerem que o diabetes tipo 2 relacionado ao complicações microvasculares aumentam acentuadamente e assintomaticamente com valores de HbA 1c maiores que 8,5%. Cada redução de 1,0% na média da HbA 1c foi associada a uma redução de risco de 21% para qualquer desfecho relacionado ao diabetes, inclusive no Infarto Agudo do Miocárdio.
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Assim, a administração de insulina em indivíduos com níveis muito elevados de HbA 1c, independentemente do risco de DAC/DRC, poderia reduzir a chances de complicações. As diretrizes da ADA fornecem recomendações baseadas em evidências para o tratamento de pacientes com hiperglicemia moderada que também apresentam risco concomitante de DAC/DRC.
As diretrizes são insuficientes para pacientes com HbA 1c ≥ 9,0% ao recomendar terapias sem insulina isoladamente na ausência de sintomas como poliúria e polidipsia. É possível que não estar recebendo insulina no início do curso da doença para esses pacientes possa causar complicações pessoais custos e custos econômicos para o sistema de saúde. Reduzir a carga hiperglicêmica imediatamente e efetivamente com insulina basal (ou produtos combinados de agonista da insulina-GLP-1R) possibilita mediar a redução dos riscos metabólicos e subsequentes associações e complicações a longo prazo. Mesmo no ambiente de análogos de insulina, inacessíveis para muitos, esse objetivo pode ser complementado com insulina NPH bedtime. No final, o objetivo é reduzir o grande número de pessoas com HbA 1c em níveis superiores a 9,0%.
Para pacientes que já recebem metformina com DAC conhecida ou DRC, pode não ser possível iniciar um agonista de GLP-1R ou inibidor de SGLT2 devido ao alto custo desses medicamentos. Prescrever insulina NPH bedtime e uma dose matinal de sulfonilureia ou pioglitazona pode ser uma escolha mais eficaz clinicamente e econômica para pacientes com níveis de HbA 1c de 9,0% a 9,5%. Uma desvantagem é o risco de hipoglicemia e o desconforto adicional de injetar insulina em comparação com a facilidade de tomar comprimidos.
Prós e contras
Os riscos e benefícios dessas abordagens gerais devem ser discutidos com os pacientes e seus familiares. As considerações de custo no gerenciamento do diabetes é uma preocupação dos médicos e seus pacientes.
As novas classes dos análogos da insulina e as novas classes de agentes para diabetes são exemplos importantes da inacessibilidade de medicamentos nos Estados Unidos. É imperativo que os médicos reduzam o custo com a diabetes e suas complicações, reconhecendo as configurações apropriadas para iniciar as insulinas humanas (NPH e regular) o mais cedo possível alternativas mais baratas para os pacientes do que muitos medicamentos recomendados pelas diretrizes.
É importante reconhecer que a hiperglicemia extrema (HbA 1c 10,0%) é relacionada a pacientes que são mal atendidos quanto o risco e a falta da informação, isso gera um risco muito alto e um maior custo pessoal e social por causa da dificuldade em receber tratamento adequado.
Com o 100º aniversário da descoberta da insulina, os médicos devem reconhecer a utilidade de fornecer insulinoterapia para pacientes com níveis muito altos de HbA 1c (9,0%), em oposição à recomendação de 10,0% após a terapia com metformina.
Referências bibliográficas:
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1). Disponível em: https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
29 mar. 2024 
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